BNP检查意义全解

B型脑钠肽（B-typenatriureticpeptide，BNP）心室肌细胞分泌32个氨基酸组成的多肽心室容量、压力负荷增加室壁张力的改变BNP分泌升高与许多疾病（心血管、非心血管）相关钠尿肽受体：A、B型参与其生物活性作用C型参与其体内清除BNP和NT-proBNPPrepro-BNP(134aa)Pro-BNP(108aa)信号肽(26aa)BNP77-108NT-proBNP1-76无活性有活性(32aa)心肌细胞血浆裂解H2N176COOHCOOHH2N77108BNP＆NT-proBNPNT-proBNP无生理活性血液半衰期较长(120min)血浆和血清稳定性好清除：肾脏肾病病人水平相对高BNP的1-10倍•BNP有生理作用血液半衰期短(22min)血浆和血清稳定性差清除：C受体、少数肾脏及中性内切酶受肾功能影响小BNP的生理作用抑制肾素－血管紧张素－醛固酮的分泌，提高肾小球滤过率，利钠、利尿舒张血管平滑肌、扩张动静脉、降压、减轻心脏前负荷抑制心肌纤维化、血管平滑肌增生、抗冠脉痉挛阻断交感神经系统、抑制肾上腺皮质激素的释放抑制纤溶酶原激活物抑制物（PAI）、抗血栓形成心血管系统——保护作用影响BNP的因素——生理因素1.性别：女性突出2.年龄：随年龄增长而增长3.种族：美国黑人相对于白人有更大的差异性4.肥胖、BMI：肥胖患者BNP水平低5.活动：BNP浓度上升6.药物因素：ß受体阻滞剂、利尿剂、ACEI等影响BNP的因素——病理因素心血管疾病心力衰竭心肌缺血（心绞痛、ACS）高血压、左室肥厚房颤心脏瓣膜病心脏淀粉样变性限制性心肌病肥厚性心肌病哮喘、慢性阻塞性肺疾病、肺动脉高压、OSAS肺栓塞肾功能不全感染、败血症贫血、甲亢、糖尿病蛛网膜下腔出血肝硬化非心血管疾病（一）BNP和心力衰竭可用于心力衰竭的诊断，鉴别呼吸困难2001年FDA批准，特异性99%，敏感性92%–评估疾病的严重程度–指导治疗、评估疗效–用于危险分层、判断预后BNP100pg/ml时，可作为诊断慢性充血性心力衰竭的标准EuropeanHeartJounal,2008,29:2388-2442ESCGuidelinesofacuteandchronicHF2008Clinicalexamination,ECG,ChestX-rayEchocardiographyNatriureticpeptidesBNP100pg/mLNT-proBNP400pg/mLBNP400pg/mLNT-proBNP2000pg/mLBNP100-400pg/mLNT-proBNP400-2000pg/mLchronicHFunlikelyUncertaindiagnosisChronicHFlikely诊断（二）BNP和急性心肌梗死•大面积心梗在第一天和第七天检测BNP分别有两个高峰，其中第七天左右的BNP高峰提示预后较差。•心梗后一般3－4周BNP应降至正常水平，在心梗3－4周检测BNP仍180pg/ml，预示心梗患者的心源性死亡率升高。Circulation，Aug22，2006BNP和短暂性心肌缺血稳定性心绞痛：心肌缺血BNP升高短暂的左室功能不全心室壁压力增高不稳定心绞痛：急性期炎症反应有关以往有研究发现PCI术后患者血浆BNP会出现一过性升高，主要由于术中球囊扩张暂时性阻断了冠脉血流，这证实了短暂心肌缺血可引起BNP水平升高。BNP和其他心血管疾病（1）高血压、左室肥厚高血压患者BNP升高BNP升高与心肌肥厚程度、相对室壁厚度指数相关，与高血压程度无关（2）心脏瓣膜病BNP与二狭、主狭1.与静息射血分数、峰值压力、瓣口面积及瓣膜流速呈负相关2.与瓣膜阻力及室壁运动指数呈正相关3.预测生存率BNP和其他心血管疾病（3）房颤房颤与BNP升高有直接关系有研究发现房颤患者BNP水平比窦性节律者高，房颤动转为窦性心律时BNP可回降到原先水平。BNP水平反映房颤患者左室功能失调及左房增大程度BNP预示老年非瓣膜病房颤患者血栓栓塞的危险性（4）肥厚性心肌病无明确心衰的肥心病患者，血浆BNP水平就有所升高，其升高与肥厚型心肌病患者舒张功能障碍，加之流出道梗阻，心室舒张末压显着升高有关BNP和其他心血管疾病（5）限制性心肌病(RCM)&缩窄性心包炎(CP)有相似临床表现的RCM患者比CP患者的BNP水平高（825.8±172.2pg/mlvs128±52.7pg/ml,p0.001）LeyaFS,etal.JAmCollCardiol,2005,45(11):1900-2BNP和其他心血管疾病（7）心脏淀粉样变性BNP升高：心脏舒张功能障碍淀粉沉积引起心肌坏死BNP是心脏淀粉样变性预后的预测因子约60%的糖尿病患者有糖尿病心肌病，早期多为无临床表现的心室舒张功能不全BNP在单纯舒张功能不全早期已升高，并随病变程度加重而升高（早期诊断的敏感指标）（6）糖尿病心肌病BNP和其他心血管疾病（8）先天性心脏病•先天性心脏病患者由于心脏解剖结构的改变，在长期存在心内分流的情况下往往导致心室容量、压力、负荷过重，进一步引起血流动力学改变，因此其血浆BNP水平往往显著增高。BNP和肺部疾病BNP≤200pg/mL，诊断ARDS的特异性为91％BNP≥1200pg/mL，BNP诊断急性肺水肿的特异性为92％COPD、肺心病BNP升高机制：(1)肺动脉高压引起右心室负荷增加(2)缺氧(3)血浆内皮素水平增高BNP水平与右心压力、肺动脉压力呈正相关肺栓塞BNP对预测急性肺栓塞发生右心衰有一定价值反映慢性肺栓塞严重程度BNP不能单独用于肺栓塞诊断或排除鉴别ARDS&急性肺水肿BNP和肾功能不全慢性肾功能不全患者心房压升高、心室重量增加；GFR下降、肾脏NPR-C和中性肽内切酶清除能力下降均可引起BNP的升高NT-proBNP受肾脏影响较大，此类患者中取NT-proBNP1200pg/ml作为出现心衰的诊断cut-off值。BNP的疾病预后价值充血性心衰•急性或慢性心衰患者BNP水平均提示重要的预后信息。BNP每增加100pg/ml，患者死亡的风险增加35%BMJ2005;330:625•慢性充血性心衰患者BNP水平还可以提示心脏功能恶化的情况。BNP极高的患者，即使治疗后，其发病率和死亡率也较高Circulation2002;105:2392–7Circulation2003;107:1278–83CAD、ACS和稳定性心绞痛•BNP和NT-proBNP对于预测CAD患者各种原因导致的死亡或心衰发生均具有很强的判断价值，独立于各种心血管事件的危险因素。（1085例患者随访2.5年）JAmCollCardiol2006;47:552–8.NEnglJMed2005;352:666–75.JAMA2007;297:169–76.不稳定性心绞痛和ACS•不稳定性心绞痛和AMI患者BNP水平对于预后也具有很重要的功能，可作为肌钙蛋白的补充，某些情况下甚至优于肌钙蛋白。•ACS后3-6个月NT-proBNP水平持续升高与慢性左室功能损害相关。因此有学者建议ACS后3个月仍然升高的情况下，应重新评估是否需要干涉措施以减少疾病进展的风险瓣膜疾病•BNP是监测患者心脏瓣膜手术前后病情进展的有效临床工具。•BNP随瓣膜疾病的严重性增加和心肌重塑而升高。•BNP也可以为瓣膜疾病提供重要的预后信息，并且可以帮助进行危险分层、确定手术时机。肺栓塞•肺栓塞以及其他肺部疾病可以导致BNP升高，但低于CHF情况下BNP水平。急性肺栓塞时BNP50pg/ml或NT-proBNP500pg/ml提示良性预后。Circulation2003;107:2545–7•门诊患者进行BNP水平的监测可能有助于提高患者的护理以及预后。•有研究表明，根据BNP水平制定治疗方案或者是依据标准的治疗方案治疗，将BNP控制在100pg/ml以下，可以显著的减少HF的死亡率和住院时间。BNP用于治疗监测•住院病人治疗期间BNP水平不下降是预后较差的征象，但也没有必要每天检查BNP的水平。•住院病人出院前检查一次BNP的水平，对于患者的早期和晚期预后都是一个强有力的预测指标。•出院时BNP700pg/ml与BNP350pg/ml患者相比再入院的几率高15倍。监测治疗•出院后BNP的再次升高是患者再入院的重要标志，然而到底升高多少可以认为患者出现失代偿，没有明确标准。•但是，如果患者BNP水平高出其“稳态”的50%，可以考虑进行进一步的更有针对性的检查。监测治疗•因此对失代偿性心衰住院患者，比较合理的监测BNP的方法是入院时检查一次，出院前检查一次。既可以判断预后，也可以据此制定出院后的护理措施。•住院患者在出现病情显著变化时，增加BNP的检测可能是有利的，但是需要进一步的评估。监测治疗总结：1.受多种因素及非心血管疾病的影响2.心衰诊断的阴性预测值高，但对心衰诊断存在假阳性3.BNP并不能代替传统的用来评价左室结构或功能异常程度的检查（如心超）4.BNP在不同种疾病中具有临床意义的临界值不一样5.临床监测BNP是必要的，但没有监测频率的专门的研究数据6.观察BNP的动态变化可以更具有提示意义。