如何撤离有创机械通气

如何撤离有创机械通气重症医学科陈德珠主要内容自主呼吸能力测试气道开放能力评估气道自洁能力评估撤机后的呼吸支持有创机械通气撤离过晚气道损伤肺损伤VAP呼吸机依赖有创机械通气撤离过早呼吸衰竭恶性心脏事件再插管（24小时再插管率、48小时再插管率）•上气道梗阻•VAP有创机械通气撤离时机程序性脱机程序性脱机撤机可行性判断导致有创机械通气的原因是否控制、好转•气道、肺疾病•心功能衰竭•胸壁疾病•呼吸肌无力•中枢驱动能力下降•周围神经肌肉功能受损撤机前评价必备条件•呼吸中枢功能稳定，有呼吸的触发•PaO2/FiO2≥150*orSpO2≥90%onFiO2≤40%，并且PEEP≤5cmH2O•无明显呼吸性酸中毒•血流动力学稳定（无或小剂量升压药物）非必备条件•血红蛋白≥7mg/dL•中心温度≤38.5℃•意识状态清醒或容易唤醒撤机前评价程序性脱机SBTSBT的常用方法•T管试验(T-piece,T-tube)•低水平CPAP（5cmH2O）•低水平PSV(5-8cmH2O)•自动导管阻力补偿（automatictubecompensation,ATC)对机械通气超过24小时的急性住院患者建议初始SBT增加吸气压(5-8cmH2O)，而不是应用T管或CPAP(Conditionalrecommendation,Moderatequalityevidence)专家委员会发现初始SBT采用增加压力会有更高的撤机拔管率，且ICU死亡率有下降趋势。SBT方法的选用美国ATS/ACCP机械通气撤机临床实践指南Chest.2017Jan;151(1):160-165T管试验是指将T管与气管插管或气管切开导管直接相连，利用加温湿化装置加温加湿吸入气体保持FiO2不变患者完全处于自主呼吸状态低水平CPAP将通气模式改为CPAP保持气道内正压为5cmH2OFiO2维持不变低水平PSV将通气模式改为PSV压力支持水平为5-8cmH2OPEEP、FiO2维持不变自动导管阻力补偿（automatictubecompensation，ATC)是近年来研发的一种撤机新技术呼吸机通过提供一定的预置压力，补偿气管插管本身所造成的气道阻力减少患者因此而额外增加的WOBSBT的实施过程30min•心衰•ARDS•肺炎•青年患者3分钟初筛试验30-120分钟SBT失败成功继续机械通气，24小时后再评估1－2h•COPD•老年患者长期带机患者除外SBT成功的标准拔管前是否需要行血气分析程序性脱机定义：由于声门水肿或大气道异物（痰痂、肿瘤）所致的上气道气流严重受阻的临床急症临床表现：喉头及喉头下部大气道损伤、水肿及肉芽肿形成体征：轻微者可闻及上气道高调喘鸣音，严重者可出现呼吸窘迫，导致呼吸衰竭上气道梗阻(upperairwayobstruction，UAO)气囊漏气试验预测UAO充分清除口腔内、气囊上和气管插管内分泌物选用容量控制的A/C模式（VT10ml/kg，PEEP0mmHg）监测吸入和呼出潮气量，保证两者大致相同将监测波形更换为容量-时间曲线气囊漏气试验的操作完全排空气囊呼吸形式稳定下,记录连续5-6次呼出潮气量取其中最小三个数的平均值将气囊充气，测量并维持合适气囊压恢复原来参数及模式气囊漏气试验的操作绝对漏气量：650-210=440ml相对漏气量：(650-210)/650=67.7%气囊漏气量的计算绝对潮气量110ml相对潮气量15%阳性儿童女性患者气管插管时间:超过36小时反复插管患者气管插管的管径偏大近期气道的损伤拔管后易发生UAO的高危因素Deems,etal.RespirCare,2005,50(12):1617-1618.阳性结果预计UAO或再插管具有较高敏感性阴性结果不能除外UAO或再插管的可能性阳性结果的处理•延迟拔管或气管切开•应用糖皮质激素•应用气道扩张药物气囊漏气试验结果解读GCS评分大于等于8分吸痰间隔大于2小时吸痰管刺激咳嗽能力主动咳嗽能力气道自洁能力评估吸痰管刺激咳嗽能力气道自洁能力评估++++能自主将痰液咳出管外+++能咳至导管外露端++有呛咳反射，但不见痰液+无呛咳反射主动咳嗽能力（白卡试验）气道自洁能力评估5连续多次强有力的咳嗽4更有力的咳嗽3有明显的咳嗽声响2较弱的咳嗽声响1但无明显的咳嗽声响0咳嗽指导下，无咳嗽动作拔管后呼吸支持方式选择对于已经通过SBT但存在拔管高风险机械通气超过24小时的病人，指南推荐拔管后应用预防性无创通气(Strongrecommendation,moderatequalityofevidence)•高危因素包括：高龄，存在高碳酸血症，COPD、CHF等其他严重合并症，SBT期间出现喘息•专家发现研究证据支持拔管后预防性无创通气在减少ICU住院时间和短期及长期死亡率方面优于未预防性无创通气者•但需要强调的是拔管后应立即使用无创通气无创通气序贯治疗美国ATS/ACCP机械通气撤机临床实践指南Chest.2017Jan;151(1):160-165从上呼吸机的时候就要制定撤机计划每天评估是否达到撤机条件达到撤机条件的患者应该每天进行SBT，直至撤机成功SBT失败的病人应该积极寻找原因并予以相应处理高危病人应该评估充分气道开放能力以及气道自洁能力撤机后呼吸支持手段影响撤机时机小结谢谢您的聆听，欢迎批评指正！