上消化道出血护理查房

上消化道出血护理查房消化内一科潘崇燕屈氏韧带位于十二指肠上襞右上方深部，由纤维组织和肌组织构成，有上提和固定十二指肠空肠曲的作用,是空肠起点标志，也叫十二指肠悬韧带一、概念：概念：上消化道出血系指屈氏(Treitz)韧带以上的消化道出血，包括食管、胃、十二指肠以及胰腺、胆道出血而言。临床表现：呕血及/或黑便，往往伴有血容量减少引起的急性周围循环改变，病情危重，如不及时诊治，常可危及生命，因此，及时的诊断，有效合理的治疗是成功救治的关键。病死率8.0~13.7%。上消化道急性大量出血一般指在数小时内失血量超过1000ml（或占循环血容量的20%）。主要临床表现为：呕血和（或）黑便常见临床急症，死亡率约为10%，老年人、伴有严重疾患的病人死亡率可达25%-30%。患者李玉清，男，69岁，因“间断黑便7天，呕血4小时”入院，进食后呕黑红色血液及血块约500ml,伴有头晕，无出汗、晕厥，上腹部轻压痛及烧心，粘膜色泽轻度苍白。于10.29由急诊收至我科。既往史：长期饮酒，腿疼病史10余年，一直服用止痛药物治疗（具体不详）家族史：无家族性遗传性疾病史。过敏史：无食物、药物过敏史。入院生命体征：T：36.1P：67次/分R：15次/分BP：96/60mmhg初次诊断：上消化道出血案例分析问题1：上消化道出血的病因有哪些？A上胃肠道疾病C上胃肠道邻近器官或组织的疾病B门静脉高压D全身性疾病【病因】（Etiology）（一）上消化道疾病1、食管疾病:返流、Ca、呕吐、异物、操作、放射2、胃十二指肠疾病：消化性溃疡、急性糜烂性胃炎、CaAV瘤、术后吻合口溃疡、内镜损伤克罗恩病上胃肠道疾病（二）门静脉高压致食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病门静脉高压门静脉高压食管胃底静脉曲张破裂门脉高压性胃病（三）上消化道邻近器官或组织的疾病1、胆道出血Ca胆总管引流压迫2、胰腺疾病Ca胰腺坏死3、主动脉瘤破入食管、胃或十二指肠纵隔肿瘤或脓肿破入食管上消化道邻近器官或组织的疾病（四）全身性疾病1、血液病：白血病、血友病等2、尿毒症3、血管性疾病4、风湿性疾病5、应激相关胃粘膜损伤全身性疾病【病因】（Etiology）：最常见的病因（占上消化道出血的80%-90%）食管溃疡1、消化性溃疡十二指肠球部溃疡出血13食管炎2、急性糜烂出血性胃炎急性胃粘膜病变143、食管胃底静脉曲张破裂食管静脉曲张胃底静脉曲张154、胃癌、食管癌食管癌胃癌16患者的辅助检查：10.30血常规：白细胞：15.87X10ˇ9/L中性粒细胞:12.18X10ˇ9/L红细胞:2.59X10ˇ12/L血红蛋白:76g/L凝血四项:部分凝血活酶时间:20.2S生化示：总蛋白:41.7g/L白蛋白:27.1g/L钙:1.94mmol/L问题2：上消化道出血的临床表现有哪些?11、呕血与黑便22、失血性周围循环衰竭33、贫血以及血象变化44、氮质血症55、发热【临床表现】(Clinicalpresentation)1、呕血与黑便：特征性表现大量出血时：一般顺序为：恶心→呕血→黑便食管、胃出血：多为呕血和黑便，但如出血量小，速度慢，亦可无呕血。十二指肠出血：多仅有黑便，但如出血量大，速度快，亦可有呕血。【临床表现】(Clinicalpresentation)【临床表现】(Clinicalpresentation)呕血多呈咖啡色血红素胃酸正铁血红素黑粪呈柏油样，粘稠而发亮血红蛋白的铁肠内硫化物硫化铁2、失血性周围循环衰竭：是最重要的临床表现循环血量下降回心血量不足心排出量降低周围循环衰竭程度随出血量多少和快慢而异【临床表现】(Clinicalpresentation)21表现：头昏、心悸、乏力、出汗、口渴、晕厥组织缺氧的表现体征：脉搏细速、脉压减小，血压可以正常或升高，及时抢救，否则血压迅速下降严重时呈休克状态：表现：面色苍白、口唇发干、呼吸急促、皮肤湿冷呈灰白色体征：体表静脉塌陷、精神萎靡或烦躁不安、反应迟钝、意识模糊，收缩压＜80mmHg，脉压＜25-30mmHg，心率加快至120次/分以上，尿量减少循环衰竭早期：占10%血容量无明显症状体征脉搏加快，肢端偏凉、BP正常或降低，脉压降低占血容量10%-20%口渴、脉搏明显加快，肢端凉、尿少占血容量20%-25%口渴、烦躁、面色灰、肢凉、发绀、皮肤花纹、脉细速、明显尿少、血压下降占血容量25%-40%机体失代偿、脑灌注降低、患儿由嗜睡到神志不清、昏厥、血压测不到、休克、无尿占血容量40%23判断上消化道出血量的血液指标失血量（％）HGB（g/L）红细胞（×1012/L）血细胞比容10－1510040.42070-1003-40.35-0.4307030.324【临床表现】(Clinicalpresentation)3、贫血及血象变化出血3-4小时以上才出现贫血；Hb↓、RBC↓出血24小时内网织红细胞即升高，如持续升高，提示出血未停止；白细胞在出血后2-5小时后升高，止后2-3天恢复正常【临床表现】(Clinicalpresentation)4、氮质血症可分为肠源性、肾前性和肾性氮质血症出血后肠道血液的蛋白质消化吸收导致数小时血尿酸氮开始上升，24-48小时达高峰，3-4天后恢复正常称为肠源性氮质血症【临床表现】(Clinicalpresentation)4、氮质血症出血前肾功能正常在补足血容量的情况下，如尿素氮BUN↑3~4天：提示有继续出血或再次出血出血导致周围循环衰竭，肾血流量和滤过率减少，致氮质潴留，是肾前性的因素没有活动性出血的证据，血容量足而尿量减少，是原有肾病肾损害而发生的肾衰竭【临床表现】(Clinicalpresentation)5、发热大量出血后，24小时内常出现低热，一般不超过38.5℃，可持续3-5天机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致体温调节中枢功能障碍；贫血是影响因素之一若发热超过39℃，持续7天以上，应考虑有肺炎或其他并发症存在继续出血迹象1.反复呕鲜红色血，黑粪次数增加且质稀色暗红，肠鸣音亢进。2.补液输血后，血容量未改善或好转后再恶化，中心静脉压波动或稳定后又下降。3.RBC、HGB及血细胞比容持续下降，网织红细胞持续升高。4.补液与尿量足够，血尿素氮持续升高。测定红、白细胞；血小板、血红蛋白、血细胞比容、肝肾功能实验室检查是上消化道出血定位和定性诊断的首选检查方法出血24小时内可行急诊内镜内镜检查放射性核扫描、选择性动脉造影在出血停止后且病情稳定数天后进行X线钡剂造影等检查【实验室及其他检查】30鉴别诊断上消化道出血下消化道出血部位屈氏韧带以上的消化器官病变引起的出血以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血屈氏韧带以下的肠道出血常见病因消化性溃疡、急性糜烂性出血性胃炎、食管胃底静脉曲张破裂、胃癌大肠癌、大肠息肉病史多有消化性溃疡、应激史、肝胆疾患病史或呕血史多有腹部疼痛、腹部包块及排便异常病史或便血史出血先兆急性上腹痛或原有节律性上腹痛加剧等中、下腹痛或里急后重等特征性临床表现呕血、黑便血便，不伴呕血便血特点柏油样便、黑便或大便隐血（+），无血块暗红或鲜红色血便（大量出血时可有血块），粘液脓血便粪便性状稠或成形，血与粪便均匀混合多不成形，或血液附在粪便表面，或大便后滴血3111.221:29患者感腹部不适,排黑色稀便约300g患者意识清,精神差,血压:63/57mmHg心率:90次/分22:00输注悬浮红细胞2U23:20患者呕暗红色血液3次,约500ml,血压:45/23mmHg心率:121次/分请ICU会诊,转入重症医学科治疗.问题3：患者出现什么情况,你如何去做?（一）补充血容量立即配血，快速输液，必要时紧急输血。紧急输血指征：（1）体位改变出现晕厥、Bp下降、心率增快（2）SBP90mmHg（或较基础压下降25%）（3）Hb70g/L或血细胞比容低于25%。【治疗要点】33【治疗要点】（二）止血1、非曲张静脉上消化道大量出血的止血措施：（1）抑制胃酸分泌药：PH提高，临床常用H2受体抑制剂或质子泵抑制剂，急性出血期均为静脉给药（2）内镜直视下止血：约80%不经特殊处理可自行止血内镜止血适用于有活动性出血或暴露血管的溃疡（3）手术治疗（4）介入治疗肠系膜动脉造影寻找出血的病灶进行血管栓塞治疗34（二）止血2、食管胃底静脉曲张破裂出血的止血措施：（1）药物止血：血管加压素、生长抑素及其拟似物减少内脏血流，止血效果肯定。（2）三（四）腔二囊管压迫止血（3）内镜直视下止血：硬化剂注射止血术食管曲张静脉套扎术组织黏合剂注射法（4）外科手术或TIPS（经颈静脉肝内门－体静脉分流术）【治疗要点】35【护理诊断/问题、措施及依据】护理诊断1、潜在并发症：血容量不足措施：（1）体位与保持呼吸道通畅：大出血时病人取平卧位并将下肢略抬高；呕吐时头偏向一侧，防窒息或误吸，负压吸引器、吸氧（2）治疗护理：立即建立静脉通道36（3）饮食护理：急性：禁食少量：温凉、清淡流质停止：营养丰富、易消化无刺激性半流质、软食，少量多餐，逐步过渡至正常饮食（4）心理护理：观察病人、细心解释、抢救迅速不忙乱37（5）病情监测：1）监测指标:①生命体征②精神和意识状态③观察皮肤和甲床色泽④准确记录出入量⑤观察呕吐物和粪便的性质颜色及量⑥定期复查血象⑦监测血清电解质和血气分析的变化2）周围循环状况的观察：心率、血压体位变化：平卧→坐位ＢＰ↓15~20mmHg、P↑10次/分（示血容量明显不足，需紧急输血）ＳＢＰ90mmHg，Ｐ120次/分（伴休克表现示严重大量出血，需积极抢救）383）出血量的估计：大便潜血阳性（＋）：出血量＞5-10ml黑便：出血量＞50-70ml呕血：出血量＞250-300ml不出现全身症状:1次出血量400ml头晕、心悸、乏力:400-500ml急性周围循环衰竭，休克:1000ml394）继续或再次出血的判断：①反复呕血②黑便次数增多且稀薄③周围循环衰竭经充分补液、输血后改善不明显④血红蛋白浓度、红细胞计数、血细胞比容持续下降⑤在补液足够、尿量正常下，血尿素氮升高⑥门静脉高压病人，脾脏暂时缩小5）病人原发病的病情观察：如肝硬化+上消化道大出血观察有无并发感染、黄疸加重、肝性脑病等40护理诊断2、活动无耐力与失血性周围循环衰竭有关措施（1）休息与活动：少量出血：卧床休息大量出血：绝对卧床、定时变化体位、注意保暖、治疗和护理有计划集中进行，保证病人休息病情稳定：逐渐增加活动量41（2）安全的护理：轻症病人：可稍事活动、上厕所大小便活动性出血病人：指导病人起身动作缓慢；如出现头晕、心慌、出汗时立即卧床休息并告知护士；护士陪同或暂时床上排泄重病人：多巡视，用床栏加以保护（3）生活护理：限制活动期间，协助病人日常生活卧床时注意预防压疮，呕吐后及时漱口排便次数多者注意肛周皮肤清洁和保护421、疾病预防指导【健康指导】2、疾病知识指导Lorem3、病情监测指导Lorem