住院患儿护理及其家庭支持

目录儿童医疗机构的设置及护理管理儿童健康评估的特点住院患儿的心理反应与护理住院患儿的家庭应对及护理患儿临终关怀与父母情感支持与患儿及其家长的沟通儿童疼痛管理儿童用药特点及护理儿童体液平衡特点及液体疗法123456789学习目标•识记–说出儿童医疗机构设置和管理的特色。–复述儿童用药特点、药物的选用及给药方法。–复述儿童体液平衡特点。•理解–举例说明各年龄阶段患儿对住院的心理反应。–举例说明儿童药物剂量计算。–举例说明脱水程度及性质，酸碱平衡紊乱类型、临床表现及治疗要点，低钾血症的临床表现、治疗及补钾原则。学习目标•运用–较为准确地评估患儿疼痛，并采取适当的措施。–在教师的指导下完成儿科常见的护理技术操作。–能应用学过的知识进行混合液的配制。–能按护理程序对腹泻患儿实施整体护理。核心名词•Separationanxiety•Hospicecare•Dehydration•Peripherallyinsertedcentralcatheter分离性焦虑临终关怀脱水经外周导入中心静脉置管•儿童医疗机构的种类–综合医院中的儿科–妇幼保健院–专门的儿童医院•场所设置和管理的独特性–儿科门诊：设立预诊处；候诊处提供具儿科特点的便民设施–儿科急诊：备有小儿适用的医疗设备和药品–儿科病房：设置游戏室；环境管理；安全管理一、儿童医疗机构的设置及护理管理不同年龄患儿适宜的温、湿度年龄室温（℃）相对湿度（％）早产儿24～2655～65足月新生儿22～2455～65婴幼儿20～2255～65年长儿18～2050～60一、儿童医疗机构的设置及护理管理•健康史的采集•身体评估–测量体温应根据患儿的年龄和病情选择测温方法–测量呼吸和脉搏–测量血压：应选择不同宽度的袖带，宽度为上臂长度的1/2～2/3。不同年龄的血压正常值可用公式推算：收缩压（mmHg）=80+(年龄2)，舒张压为收缩压的2/3•家庭评估二、儿童健康评估的特点•各年龄阶段患儿对疾病的认识–幼儿与学龄前期：易将疾病和痛苦认为是对自身不良行为的惩罚。–学龄期：能听懂关于疾病和诊疗程序的解释，喜欢询问相关的问题，对身体的损伤和死亡感到恐惧。–青春期：能够理解疾病及治疗，易对疾病和治疗所导致的后果感到焦虑恐惧，难以接受疾病造成的身体功能损害和外表改变。三、住院患儿的心理反应与护理•患儿对住院的心理反应–分离性焦虑（separationanxiety）指由现实的或预期的与家庭、日常接触的人、事物分离时引起的情绪低落，甚至功能损伤。一般表现为3个阶段：①反抗期；②失望期；③否认期。–失控感（lossofcontrol）–对疼痛和侵入性操作的恐惧–羞耻感和罪恶感三、住院患儿的心理反应与护理•住院患儿的心理护理–入院前教育–防止或减少被分离的情况–减少分离的副作用–缓解失控感–应用游戏或表达性活动来减轻压力–发掘住院的潜在正性心理效应三、住院患儿的心理反应与护理典型案例分析•案例–小葵5岁，被确诊为白血病，父母在医院陪伴小葵治疗，现家中有事需要离开两三天，父母请陪护帮忙照顾小葵，但小葵坚决不让父母离开。请问小葵的表现是正常的吗？应如何处理此事？三、住院患儿的心理反应与护理•分析–小葵的表现属于分离性焦虑，是正常的。虽然鼓励父母对患儿进行陪护，但在以家庭为中心的理念下，应帮助父母向小葵解释分离的原因，并采取其他措施帮助患儿缓解焦虑。典型案例分析三、住院患儿的心理反应与护理•家庭对患儿住院的反应–父母：一般会经历否认、自责、愤怒、痛苦、焦虑等心理反应。–兄弟姐妹：在患儿住院的初期，可能感到内疚，对自己的身体健康表示担忧，产生焦虑和不安全感。随着住院时间的延长，则可能产生嫉妒和怨恨的心理。•住院患儿的家庭支持–对患儿父母的支持–对患儿兄弟姐妹的支持四、住院患儿的家庭应对及护理•临终关怀（hospicecare）–是指对末期患者和家庭提供照顾及支持，工作的重点为缓解患儿的痛苦、提高生活质量，以及协助家庭成员为患儿的死亡作好准备。•住院患儿的临终关怀–各年龄阶段患儿对死亡的理解和认识–临终患儿的护理•对临终患儿家庭的情感支持–父母–同胞兄弟姐妹五、患儿临终关怀与家庭的情感支持•与患儿的沟通–儿童沟通的特点：8岁前，语言沟通能力差，在非语言沟通方面，已能熟练的获取正确的信息。–与患儿沟通的原则和技巧•采用适合患儿年龄和发育水平的沟通方式•注意给予患儿平等尊重•保持诚信•恰当的使用语言和非语言沟通•使用游戏作为护患沟通的桥梁•与患儿家长的沟通六、与患儿及其家长的沟通•儿童疼痛的评估–各年龄阶段患儿对疼痛的表达方式和行为反应不同。–8岁以上儿童疼痛评估工具：可以使用成人的疼痛评估工具，如视觉模拟评分法、数字等级评分法等。012345678910视觉模拟评分法数字等级评分法无痛剧痛七、儿童疼痛管理•年龄较小患儿常用的疼痛评估工具评估工具适用年龄适用范围新生儿面部编码系统早产和足月新生儿评估急性短期疼痛，如静脉穿刺新生儿术后疼痛评分32孕周以上的新生儿评估术后疼痛FLACC量表2个月～7岁评估术后疼痛儿童疼痛观察评分标准1～4岁评估急性和慢性疼痛修订版面部表情法4～16岁评估急性和慢性疼痛，特别适合急性疼痛七、儿童疼痛管理•儿童疼痛的护理–药物性干预–非药物性干预：可联合镇痛药物使用或单独使用•分散注意力：主动型；被动型；•冷热疗法•给予蔗糖溶液或葡萄糖溶液：疼痛性操作前2分钟，口服12%～24%蔗糖溶液2ml，早产儿可根据孕周适当降低口服量，一般不低于0.5ml。七、儿童疼痛管理儿童用药特点肝肾功能及某些酶系发育不完善，对药物的代谢及解毒功能较差儿童血脑屏障不完善，药物容易通过血脑屏障到达神经中枢儿童年龄不同，对药物反应不一，药物的毒副作用也有所差异胎儿、乳儿可因母亲用药而受到影响儿童易发生电解质紊乱八、儿童用药特点及护理儿童药物选用及护理抗生素的应用及护理镇静药的应用及护理镇咳祛痰药的应用及护理止泻药和泻药的应用及护理退热药的应用及护理肾上腺皮质激素的应用及护理八、儿童用药特点及护理•儿童药物剂量计算•按体重计算此法是最常用、最基本的计算方法。八、儿童用药特点及护理每日（次）剂量=患儿体重(kg)×每日（次）每千克体重所需药量儿童体表面积可按下列公式计算，也可按“儿童体表面积图或表”求得。如体重≤30kg，儿童体表面积（m2）=体重（kg）×0.035+0.1如体重＞30kg，儿童体表面积（m2）=[体重（kg）-30]×0.02+1.05•按体表面积计算每日（次）剂量=患儿体表面积(m2)×每日（次）每平方米体表面积所需药量。八、儿童用药特点及护理•儿童药物剂量计算•按年龄计算此法简单易行，用于剂量幅度大、不需十分精确的药物，如营养类药物。•从成人剂量折算儿童剂量=成人剂量×儿童体重（kg）／50八、儿童用药特点及护理•儿童药物剂量计算•口服法–最常用。–婴幼儿通常选用糖浆、水剂或冲剂；年长儿常用片剂或药丸，可鼓励和训练其直接服药。–婴儿可用滴管或去掉针头的注射器给药；若用小药匙喂药，则从婴儿的口角处顺口颊方向慢慢倒入药液，待药液咽下后才将药匙拿开，以防患儿将药液吐出；此外，可用拇指和示指轻捏双颊，使之吞咽。•儿童给药方法八、儿童用药特点及护理•注射法–肌内注射一般选择臀大肌外上方。–对不合作、哭闹挣扎的婴幼儿，可采取“三快”的特殊注射技术，即进针、注药及拔针均快。–静脉推注多用于抢救，在推注时速度要慢，并密切观察，勿使药液外渗。静脉滴注不仅用于给药，还可补充水分及营养、供给能量等。八、儿童用药特点及护理•儿童给药方法•外用法–以软膏为多，也可用水剂、混悬剂、粉剂、膏剂等。•其他方法–雾化吸入较常应用，但需有人在旁照顾–灌肠给药采用不多，可用缓释栓剂–含剂、漱剂在婴幼儿使用不便，年长儿可用八、儿童用药特点及护理•儿童给药方法•体液的总量和分布九、儿童体液平衡特点及液体疗法•儿童体液平衡特点年龄越小，体液总量占体重的比例越多，增加的主要是间质液。体液细胞内液细胞外液血浆间质液九、儿童体液平衡特点及液体疗法•儿童体液平衡特点各年龄期的体液分布（占体重％）九、儿童体液平衡特点及液体疗法•儿童体液平衡特点年龄细胞内液细胞外液体液总量血浆间质液足月新生儿35637781岁40525702～14岁4052065成人40～45510～1555～60•体液的电解质组成–早期新生儿的血钾、氯、磷和乳酸偏高，血钠、钙、碳酸氢盐偏低。–细胞外液的电解质成分和细胞内液的电解质成分相差较大。细胞外液以钠、氯、碳酸氢盐为主；细胞内液以钾、镁、磷酸盐和蛋白质为主。九、儿童体液平衡特点及液体疗法•儿童体液平衡特点•体液的电解质组成–血浆中阴阳离子几乎相等：约150mmol/L–Na︰Cl=3︰2，在液体疗法中颇为重要，很多临床常用液体配制常按此比例。–血浆渗透压：由于钠在血浆渗透压中起重要作用，因此临床上常以血钠浓度来判断血浆渗透压。血浆渗透压=（血钠+10）×2血浆渗透压正常300mmol/L（280～320mmol/L）九、儿童体液平衡特点及液体疗法•儿童体液平衡特点阳离子mmol/L阴离子mmol/LNa+142Cl-103K+5HCO3-27Ca2+2.5HPO42-1Mg2+1.5其他20总量151151九、儿童体液平衡特点及液体疗法血浆电解质组成•儿童体液平衡特点•水代谢的特点水需要量大交换率高不显性失水多肾脏调节功能差易脱水九、儿童体液平衡特点及液体疗法•儿童体液平衡特点失水途径失水量不显性失水42（肺）（14）（皮肤）（28）皮肤显性出汗20大便8小便50～80合计120～150九、儿童体液平衡特点及液体疗法正常小儿每天失水量（ml/100Kcal）•儿童体液平衡特点•脱水（dehydration）：是指水分摄入不足或丢失过多所引起的体液总量尤其是细胞外液量的减少，除失水外，尚有钠、钾等电解质的丢失。–程度：指患病后累积的体液损失量。一般根据病史和临床表现综合估计，将脱水分为轻、中、重三度。九、儿童体液平衡特点及液体疗法•水、电解质和酸碱平衡紊乱脱水程度九、儿童体液平衡特点及液体疗法轻度中度重度失水占体重比例（ml/kg）＜5%（30～50）5%～10%（50～100）＞10%（100～120）精神状态稍差或略烦躁萎靡或烦躁不安淡漠或昏迷皮肤稍干、弹性稍差干、苍白、弹性差干燥、花纹、弹性极差黏膜稍干燥干燥极干燥或干裂前囟和眼窝稍凹陷凹陷明显凹陷眼泪有少无口渴轻明显烦渴尿量稍少明显减少极少或无尿四肢温稍凉厥冷周围循环衰竭无不明显明显九、儿童体液平衡特点及液体疗法脱水程度指现存体液渗透压的改变。等渗性脱水（isotonicdehydration）：水与电解质等比例损失血钠：130～150mmol/L主要是细胞外液丢失此类型脱水临床最多见脱水性质九、儿童体液平衡特点及液体疗法•水、电解质和酸碱平衡紊乱低渗性脱水（hypotonicdehydration）：失钠＞失水血钠＜130mmol/L细胞外细胞内渗透压低脑细胞水肿易休克，脑细胞水肿出现嗜睡、惊厥、昏迷等神经系统症状。多见于营养不良儿伴腹泻。九、儿童体液平衡特点及液体疗法•水、电解质和酸碱平衡紊乱高渗性脱水（hypertonicdehydration）：失水＞失钠血清钠＞150mmol/L细胞外细胞内水渗透压高口渴、烦躁、高热、惊厥等神经系统症状脑细胞脱水九、儿童体液平衡特点及液体疗法•水、电解质和酸碱平衡紊乱不同性质脱水鉴别要点等渗性低渗性高渗性主要原因呕吐、腹泻营养不良伴腹泻腹泻时补含钠液过多水、电丢失比例成比例丢失电解质＞水水＞电解质血钠（mmol/L）130～150＜130＞150渗透压(mmol/L）280～320＜280＞320主要丧失液区细胞外液细胞外液细胞内脱水临床表现一般脱水征脱水征+循环衰竭口渴烦躁高热惊厥九、儿童体液平衡特点及液体疗法•水、电解质和酸碱平衡紊乱•代谢性酸中毒（metabolicacidosis）–临床最为常见。–原因：•呕吐、腹泻丢失大量碱性物质；•摄入不足引起脂肪分解增加，产生大量酮体；•血容量减