关注心血管疾病者的焦虑和抑郁

关注心血管疾病患者的焦虑和抑郁高质量的健康：生理-心理-社会无病亚健康疾病死亡生物、遗传医疗、卫生环境因素生活方式健康动态模型2020年中国疾病总负担排行榜……呼吸疾病心血管病恶性肿瘤10121416182022(%)第五位第四位第三位第二位第一位摘自世界卫生组织1996年版《全球疾病负担》健康从“心”做起心脏：改变不良生活方式－－延缓动脉硬化心理：改变不良社会行为－避免心理疾患健康：真正意义的健康“双心医学”的概念心身疾病：是由于患者对自身的认识发生了改变，导致心理状态不平衡，并进一步影响到身体的生理变化，从而出现心身转换，发生疾病..身心疾病：是因为人的机体发生了生理改变而引发了个体心理、行为上的变化，如老年性痴呆、经前精神紧张、更年期综合征等。“双心医学”是心身医学和身心医学的一个重要的分支学科又称为精神心脏病学（Psycho-Cardiology）或行为心脏病学。是研究心脏疾病与心理疾患相关性的学科。心内科常见精神心理问题“心血管疾病”与“精神障碍”共病“精神障碍”相关的“心脏病症状”“精神障碍”的“躯体化症状”医源性的“情感障碍”•常见心理问题的应对策略第一部分：心血管疾病与“精神障碍”的共病医院心理障碍发生率心血管：40-50%；肿瘤：44%消化科：31.2%；内分泌：30%神经科：25.3%；外科：22%性病科：20%；妇产科：12%*最常见的心理障碍：抑郁、焦虑。住院冠心病患者焦虑抑郁情绪分布89%的住院冠心病患者存在一定焦虑或抑郁情绪焦虑情绪发生率（86%）明显高于抑郁（56%）53%33%3%11%有焦虑有抑郁有焦虑无抑郁有抑郁无焦虑无焦虑无抑郁躯体疾病伴发抑郁症的患病率39%45%47%42%33%36%33%9.4%35%5.8%0%10%20%30%40%50%一般人群慢性疾病住院病人老年住院病人癌症门诊病人癌症住院病人脑中风急性心肌梗死帕金森病高血压病Adaptedfrom:WPA/PTDEducationalProgramonDepressiveDisorders.GavardJA,etal.DiabetesCare.1993;16(8):1167-1178.冠心病／心梗（MI）患者更易共病抑郁Carney.1995;Hance,1996;Gonzalez,1996;Sullivan,1999;Connerney,2001;2-Schleifer,1989;Ladwig,1991;Frasure-Smith,1995;Jiang,2001;3-Jiang,2001;Koenig,1998;Frasure-Smith,1993;4-Lesperance,2000DepressionandHeartDiseaseReview;Jiangetal,CNSDrugs,2002Ziegelsteinetal,JAMA,200111个前瞻性研究，随访了4000余例患者平均随访12个月（6－12个月，其中一项研究平均随访时间为7.9年）20％15-23%16-20%14-36%15-20%10%20%30%40%冠心病心肌梗死慢性心衰不稳定心绞痛发病率1-4心梗后5：1.抑郁症发病率:16-20%2.抑郁“症状”发病率：17-47%抑郁症可导致冠心病的发病和加重6%3%20%16.5%05101520256个月18个月未合并抑郁合并抑郁冠心病死亡率％1.DepressionandHeartDiseaseReview;Jiangetal,CNSDrugs,2002;2.Frasure-SmithN,etal.JAMA1993;270:18191825.3.Frasure-SmithN,etal.Circulation1995;91:9991005.4.BunkerSJetal.MJA20035.DepressionandHeartDiseaseReview;Jiangetal,CNSDrugs,2002;6.Ziegelsteinetal,JAMA,2001;7.Bushetal,AmJCardiol,2001冠心病患者合并抑郁症后心血管病死率:–病死率平均增加4.1倍5–死亡率与抑郁严重程度成正比6–当同时并存其它风险因素（例如左心室射血分数降低，LVEF）时，轻微的抑郁症状（贝克抑郁量表评分10）也显著增加死亡率7抑郁（Depression）是冠心病的独立危险因素，其危险程度与吸烟、高血脂、高血压类似4。抑郁导致冠心病死亡率增加的机制血小板凝集功能增强心率变异性降低，心脏植物神经张力改变对医嘱的依从性降低，拒绝改变生活方式Nair,1999;Nemeroff,1993Laghrissi-ThodeF,etal.BiolPsychiatry1997;42:290–295Stein,2000;Gorman,2000;Carney,1995;O’Connor,2000;Carney2001Ziegelstein,2000;Carney,1995)020406080100Control(N=17)IHD+Depression(N=21)血浆平均血小板因子4水平(IU/mL)对照组(n=17)冠心病(n=8)冠心病＋抑郁症(n=21)慢性心力衰竭项目慢性心力衰竭中国常模t值P值躯体化1.850.361.370.484.8750.01强迫1.630.381.620.580.3420.05人际关系1.680.501.650.610.8560.05抑郁2.540.451.500.593.2130.05焦虑1.850.311.390.434.7120.01敌对性1.310.841.460.550.3140.05恐惧1.310.241.230.411.2890.05偏执1.780.551.430.572.7980.05精神病性1.380.741.290.421.2260.05沈维红等.慢性心力衰竭患者的心理调查及护理.临床护理杂志.2004;3(1):55-6.焦虑、抑郁常见于心血管疾病2005年1～2月我们在北京十家二三级医院的心血管科门诊，对连续就诊的病人进行调查，在3260例病人中，焦虑发生率为42.5%，抑郁发生率为7.1%，在心血管科最常见的冠心病和高血压人群中，抑郁发生率分别为9.2%和4.9%，焦虑发生率分别为45.8%和47.2%。心内科焦虑抑郁的误诊和漏诊对于伴发情感障碍的患者，在国外其识别率约为15%～25%。在国内对门诊两年内连续就诊的1673例病人做调查，按WHO的诊断标准，在这些患者中，心理障碍的发病率为9.7%，内科医生对心理障碍的识别率为15.9%，有84.1%被诊为内科疾病。误诊的主要原因是患者以躯体症状为主诉，而内科医生未经专业的心理训练，识别能力有限所致。16%84%0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%识别率漏诊误诊率心内科焦虑抑郁的误诊和漏诊国内：84％心血管内科单独／合并抑郁、焦虑的患者未得到诊断和治疗。1澳大利亚：NHF（NationalHeartFoundation）的《冠心病诊治指南》中要求：所有冠心病患者均应该筛查抑郁，并给予治疗。21.杨菊贤.蔡文玮,陈启稚.焦虑及惊恐发作与心血管疾病的相关性.上海预防医学,2000,12(11):5312.的心内科抑郁焦虑患者因躯体症状而就医误诊、漏诊合并抑郁：导致严重后果冠心病患者合并抑郁症后心血管病死率:–病死率平均增加4.1倍–多数患者在心梗6个月内死亡–死亡率与抑郁严重程度成正比–当同时并存其它风险因素（例如左心室射血分数降低，LVEF）时，轻微的抑郁症状（贝克抑郁量表评分10）也显著增加死亡率DepressionandHeartDiseaseReview;Jiangetal,CNSDrugs,2002Ziegelsteinetal,JAMA,2001;Bushetal,AmJCardiol,2001普通内科抑郁障碍的特点•躯体主诉突出—“隐匿性抑郁”–在各科反复就诊和检查–患者多不接受抑郁障碍的诊断•对药物副反应的曲解和过分敏感–不接受药物治疗，自觉反应重、自行停药多–频繁换药或换医生（尤在服药最初1-2周）抑郁状态的典型表现•核心症状群–心境低落、兴趣和乐趣丧失、精力下降•生物症状群–早醒、性欲和食欲下降、体重下降、肠胃道功能紊乱症状、精神运动性抑制、晨重晚轻的节律•伴发症状群–“三无”（无望无助无用）、“三自”、注意障碍与思维迟缓、焦虑、疑病、躯体症状、精神病症状诊断体系的关键•强调核心症状是必备条件–无论症状具有哪科的特点•轻、中、重度的标准–症状条目数的标准：2+2，2+4，3+4–社会功能的临床经验性判断•症状学诊断原则焦虑和抑郁关系•焦虑是综合医院最常见的精神症状–区别焦虑反应和病理性焦虑•焦虑和抑郁互相伴随和重叠–焦虑可以是抑郁状态的症状之一，尤其是老年期的抑郁多数伴有焦虑•诊断上的优先与治疗上的同步焦虑症状抑郁症状•过度担忧•神经系统症状(如头晕、震颤)•大汗、口干•坐立不安•呼吸急促•抑郁心境•无价值感•罪恶感•自杀观念睡眠障碍食欲改变心血管/消化系统症状注意力障碍易激惹精力减退抑郁与焦虑症状相互重叠1.Managementofanxietydisorders:theaddedchallengeofcomorbidity,DunnerDL.DepressionandAnxiety,2001;13:57-712.ZajeckaJM,RossJS.Managementofcomorbidanxietyanddepression.JClinPsychiatry1995;56(Suppl2):10–13识别焦虑和惊恐发作焦虑是一种从轻度紧张和微弱的不适感到恐惧、忧郁或惊慌内心体验。以焦虑为主要临床相的神经症称焦虑症。焦虑症有两种主要的临床形式：急性焦虑—惊恐障碍慢性焦虑—广泛性焦虑惊恐障碍•反复出现的显著的心悸、出汗、震颤等植物神经症状，•伴以强烈的濒死感或失控感，害怕产生不幸后果的惊恐发作为特征•一种急性焦虑发作惊恐发作的植物神经症状•心血管系统：–心悸、心跳强烈、心慌；–心前区疼痛或胸闷•呼吸系统：–呼吸困难；–窒息感；•皮肤：–出汗–忽冷忽热，皮肤潮红或苍白发冷惊恐发作的植物神经症状•消化系统：–恶心或腹部不适•类神经系统：–头晕、感到站立不稳或昏倒；–震颤或发抖；–感觉过敏，发麻或针刺感惊恐发作的精神症状•强烈的恐惧–没有明确的客观对象–没有明显的外在威胁–反应过度•濒死感，或死亡恐惧•失控感，或害怕会发疯•感到大难临头或世界末日•现实解体或人格解体惊恐发作的特点•突然发作，症状迅速达到高峰（≤10分钟）•历时很短，一般5～20分钟，很少超过1小时•发作自然缓解•发作后大汗，或虚弱无力、哈欠、排尿、入睡；但一切如常•复发惊恐发作的诊断一段时间的极度害怕或不舒服，有下列4种以上症状突然发生，并在10分钟内达到顶峰：（l）心悸，心慌、或心率增快；（2）出汗；（3）颤抖；（4）觉得气短或气闷；（5）窒息感；（6）胸痛或不舒服；（7）恶心或腹部难受；（8）感到头昏、站不稳、头重脚轻、或晕倒；（9）环境解体（非现实感）或人格解体（感到并非自己）；（10）害怕失去控制或将要发疯；（11）害怕即将死亡；（12）感觉异常（麻木或刺痛感）；（13）寒颤或潮热。广泛性焦虑障碍A.至少在6个月以上的多数日子里，对于不少事件和活动（例如工作或学习），呈现过分的焦虑和担心（忧虑的期望）。B.患者发现难以控制自己不去担心。C.这种焦虑和担心都伴有下列6种症状之3项以上（在6月中，多数日子里至少有几种症状）。（1）坐立不安或感到紧张；（2）容易疲倦；（3）思想难以集中或头脑一下子变得空白；（4）激惹；（5）肌肉紧张；（6）