冠状动脉微血管疾病诊断和治疗的中国专家共识

冠状动脉微血管疾病诊断和治疗的中国专家共识目录CMVD定义、流行病学CMVD病理生理学CMVD诊断技术CMVD的分类及临床表现CMVD诊疗的专家建议CMVD：是指在多种致病因素的作用下，冠状前动脉和小动脉的结构和（或）功能异常所致的劳力心绞痛或心肌缺血客观证据的临床综合征。1.目前尚无大样本人群的CMVD的流行病学资料。2.在具有心肌缺血症状但冠状动脉造影显示非阻塞性病变的患者中，CMVD的发生率约为45%~60%。3.冠状动脉造影显示正常和非阻塞性冠状动脉病变患者的主要心血管事件和全因死亡率显著高于对照人群,研究者推测，CMVD可能是导致这些患者不良预后的重要原因。4.在无冠心病病史和无正电子发射型计算机断层显像（positronemissioncomputedtomography，PET）心肌灌注显像异常的405例男性和813例女性患者中，以PET测量的冠状动脉血流储备（coronaryflowreserveCFR）2作为判定标准，CMVD的发生率男性为51%，女性为54%，且CFR2是不良心血管事件的独立预测因素。因此，CMVD的检出和治疗具有十分重要的临床意义。CMVD的病理生理学1.冠状动脉微血管的结构和功能:冠状动脉包括三个节段：（1）心外膜下冠状动脉：血管内径0.5mm~5mm，主要功能是担负血流传导。（2）前小动脉：血管内径约为0.1mm~0.5mm，主要功能是当心外膜冠状动脉灌注压或血流量发生改变时，通过血管舒缩稳定冠状小动脉的压力，其中近端前小动脉对于压力的变化敏感而远端前小动脉对于流量的变化敏感。（3）小动脉：血管内径0.1mm，主要功能是根据心肌代谢的需求调节血管张力和血流量。前小动脉和小动脉构成了冠状动脉微血管。CFR2.CFR是指冠状动脉接近最大程度扩张时，冠状动脉血流量（coronarybloodflow，CBF）或心肌血流量（myocardialbloodflow，MBF）与静息状态下相应指标的比值，是测量整个冠状动脉系统储备功能的整体指标。CFR的大小受到4个因素的影响：静息状态的冠状动脉血流量（静息状态血流量增大可使CFR降低）、单位体积心肌内阻力血管的横截面积（管壁增厚可使CFR降低）、冠状动脉血管外的压力（室壁张力增加可使CFR降低）和冠状动脉灌注压（血压下降可使CFR降低)。3.冠状动脉微血管的结构异常：冠状动脉微血管结构异常常见于肥厚型心肌病和高血压病，表现为室壁间小动脉由于平滑肌细胞肥厚和胶原沉积所致的中膜肥厚，常伴有内膜增厚，从而导致小动脉管腔面积的轻度缩小。4、冠状动脉微血管的功能异常：（1）内皮细胞依赖性血管舒张异常:常见于糖尿病、肥胖、吸烟以及其他心血管疾病危险因素携带者，主要机制是一氧化氮（NO）的产生和释放异常。（2）内皮细胞非依赖性血管舒张异常:主要机制是血管活性物质通过刺激血管平滑肌细胞膜受体和细胞内信号通路而产生的血管舒张异常。（3）微血管缩窄:某些血管活性物质可导致微血管弥漫性缩窄和心肌缺血而对心外膜冠状动脉无影响。（4）微血管栓塞:冠状动脉微循环的血管内栓塞可由斑块碎片、微栓子或嗜中性粒细胞-血小板聚集物所产生。（5）血管外机制:可见于左心室舒张压明显升高的疾病如左心室肥厚、左心室纤维化等，以及可直接降低冠状动脉舒张压的疾病如主动脉瓣狭窄、冠状动脉重度狭窄、前小动脉缩窄、低血压等。CMVD的诊断技术•4.1评价冠状动脉微血管功能的血管活性药物：冠状动脉微血管功能常通过检测冠状动脉微血管对血管扩张剂的反应来评估，常用的测量指标是冠状动脉微血管呈最大限度扩张时的冠状动脉血流量与基础状态下冠状动脉血流量的比值。常用药物为(腺苷、双嘧达莫、乙酰胆碱）•4.2评价冠状动脉微血管功能的无创伤性技术•经胸超声冠状动脉血流显像（TTDE）•单光子发射计算机断层成像术SPECT）•PET：正电子发射型计算机断层显像•CMR：心脏磁共振成像;•4.3评价冠状动脉微血管功能的创伤性技术•选择性冠状动脉造影•温度稀释法•IMR:冠状动脉微血管阻力指数•ICD：冠状动脉内多普勒血流导丝CMVD的分类及临床表现•1.不合并阻塞性冠状动脉疾病的CMVD•2.合并阻塞性冠状动脉疾病的CMVD•3.其他类型的CMVD。1.不合并阻塞性冠状动脉疾病的CMVD•原发性微血管心绞痛可分为稳定型、不稳定型两个类型。•原发性稳定型微血管心绞痛：（1）定义：指临床表现为劳力性稳定型心绞痛并伴有冠状动脉微血管功能异常的实验室证据，同时排除心外膜下阻塞性冠状动脉病变或其他心血管疾病的综合征。（2）临床表现：主要症状是劳力相关的胸痛发作主要症状是劳力相关的胸痛发作，很难与严重冠状动脉狭窄患者的胸痛症状相区分，但以下特点提示CMVD的可能性：①女性多见，约占CMVD患者的56%~79%，多数发生在绝经期后；②胸痛绝大多数系劳力诱发，单纯表现为静息性胸痛的冠状动脉微血管病患者较少；③单次胸痛持续时间较长，半数以上超过10min，停止运动后胸痛症状仍持续数分钟；④胸痛发作时含服硝酸甘油效果不佳甚至恶化。•原发性不稳定型微血管心绞痛：（1）定义:原发性不稳定型微血管心绞痛是指临床表现为不稳定型心绞痛或非ST段抬高型急性心肌梗死并伴有冠状动脉微血管功能异常的实验室证据，同时排除心外膜下阻塞性和痉挛性冠状动脉病变、一过性冠状动脉血栓形成、心肌病变或其他心血管疾病的综合征。（2）临床表现：主要临床表现为反复发生的胸痛，常出现在静息状态，相当一部分患者可于凌晨痛醒，亦可表现为轻度体力活动后的胸痛，但诱发心绞痛的体力活动阈值不恒定，胸痛持续时间可长达1~2h，含服硝酸甘油无效。胸痛发作时或Holter监测可记录到心电图缺血型ST-T改变并呈动态演变。5%~10%非ST段抬高型急性冠状动脉综合征患者虽有急性胸痛但冠状动脉造影正常或接近正常，女性患者这一比例可高达30%，微血管心绞痛是导致这些患者症状的重要原因。合并阻塞性冠状动脉疾病的CMVD•稳定型心绞痛:当CMVD和心外膜下阻塞性冠状动脉病变共同导致稳定型心绞痛时，临床表现为：（1）心绞痛发作时间较长，诱发心绞痛的体力活动阈值变异较大，含服硝酸甘油无效。（2）心绞痛发作程度重于冠状动脉狭窄程度所预期的症状。（3）在成功的PCI后早期负荷试验仍呈阳性，提示存在CMVD，而晚期负荷试验阳性常提示存在再狭窄病变。（4）在PCI解除心外膜冠状动脉狭窄病变后，如CFR2.0或冠状动脉内乙酰胆碱激发试验后心外膜下冠状动脉无痉挛但出现典型心绞痛和心电图缺血型ST-T改变，可确诊合并存在的CMVD。•急性冠状动脉综合征：近年研究发现破裂斑块远端的微血管出现缩窄而非扩张，可能是由于斑块破裂后激活血小板，导致微栓塞或释放缩血管、促炎和促黏附因子，使微血管阻力升高，而抗血小板药物可改善微血管灌注。因此，CMVD可能参与了急性冠状动脉综合征的发病机制。•急诊PCI后CMVD:在接受直接PCI治疗的ST段抬高型急性心肌梗死患者中，如术后心外膜下冠状动脉再通但心肌再灌注未恢复，这种现象称为“无复流”（no-reflow）或CMVO，取决于不同的检测技术和人群，CMVO的发生率为5%~50%。发生CMVO的急诊PCI患者预后较差，表现为心肌梗死早期并发症、左心室重构、晚期心力衰竭住院率和死亡率的升高。其他类型的CMVD近年研究表明，在应激性心肌病（Takotsubo心肌病）、肥厚型心肌病、扩张型心肌病、心肌炎、主动脉瓣狭窄、Anderson-Fabry病、心肌淀粉样变性的患者中，存在着CMVD的临床表现和实验室证据，提示CMVD参与了这些疾病的发病机制，但CMVD与这些心肌和瓣膜疾病的预后关系尚不明了，目前亦缺乏针对这些CMVD的特异性的治疗方法。•【专家建议一】•（1）在临床疑诊CMVD的患者，在排除心外膜下冠状动脉狭窄和痉挛病变后，应首先采用静脉注射腺苷或双嘧达莫的方法并选用TTDE、CMR或PET等无创性影像技术测量CFR，目前PET是测量CFR的无创性技术金标准。（2）在上述患者中，如无创性技术测量的CFR≥2.0，可在冠状动脉注射腺苷前后，采用冠状动脉内多普勒血流导丝技术测量CFR和CMR，目前冠状动脉内多普勒血流导丝是测量CFR的创伤性技术金标准。（3）如临床疑CMVD但冠状动脉内多普勒血流测量的CFR≥2.0，应选择冠状动脉内注射乙酰胆碱的方法，如心外膜下冠状动脉无痉挛但出现心绞痛症状和缺血型ST-T改变，可诊断为CMVD，同时应立即冠状动脉内注射硝酸甘油或尼可地尔对抗冠状动脉微血管的痉挛。•[专家建议二】•原发性稳定型微血管心绞痛的建议诊断标准：（1）典型劳力性心绞痛症状但硝酸甘油疗效不佳。（2）静息或负荷状态下心肌缺血的客观证据（ST段压低、心肌灌注缺损或心肌代谢产物增多）但无节段性室壁运动异常。（3）无创或创伤性影像技术测量的CFR2.0。（4）冠状动脉造影或冠状动脉计算机断层摄影检查无明显心外膜下冠状动脉狭窄（20%）。（5）排除非心原性胸痛和其他心脏疾病。此5点为诊断原发性稳定型微血管心绞痛的必备条件。如其他条件均具备但影像技术测量的CFR≥2.0，可行冠状动脉内注射乙酰胆碱的激发试验，如心外膜下冠状动脉无痉挛但出现心绞痛症状和心电图缺血型ST-T改变，可确诊原发性稳定型微血管心绞痛。•【专家建议三】•原发性不稳定型微血管心绞痛的建议诊断标准：（1）患者有典型不稳定性心绞痛或非ST段抬高型急性心肌梗死症状但硝酸甘油疗效不佳。（2）心电图缺血型ST-T改变并呈动态演变，血清肌钙蛋白水平可有轻度升高。（3）冠状动脉造影检查无明显心外膜下冠状动脉狭窄。（4）冠状动脉内注射腺苷或静脉注射双嘧达莫测量CFR2.0。（5）排除冠状动脉痉挛、一过性血栓形成和急性心肌炎。此5点为诊断原发性不稳定型微血管心绞痛的必备条件。如其他条件均具备但影像技术测量的CFR≥2.0，可行冠状动脉内注射乙酰胆碱的激发试验，如心外膜下冠状动脉无痉挛但出现心绞痛症状和心电图缺血型ST-T改变，可确诊原发性不稳定型微血管心绞痛。•【专家建议四】•（1）在阻塞性冠状动脉病变所导致稳定型心绞痛的患者，如心绞痛发作时间较长、发作程度较重、诱发心绞痛的体力活动阈值变异较大且舌下含服硝酸甘油无效，应考虑到合并CMVD的可能性。（2）在PCI治疗解除心外膜冠状动脉狭窄病变后，如注射腺苷或双嘧达莫后测量CFR2.0或冠状动脉内注射乙酰胆碱后心外膜下冠状动脉无痉挛但出现典型心绞痛和心电图缺血型ST-T改变，可诊断合并阻塞性冠状动脉病变的CMVD。（3）在接受直接或择期PCI后的患者，如TIMI血流分级3级和（或TMPG3级，应考虑CMVO的可能性。（4）PCI后出院前SPECT显像显示心肌局部无灌注区或MRI显像显示心肌灌注缺损或钆延迟显像增强，可诊断为CMVO。•【专家建议五】•（1）对于原发性稳定型微血管心绞痛的治疗，首先应控制动脉粥样硬化的危险因素，然后可选用β-受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、尼可地尔、伊伐布雷定、雷诺嗪和ACEI控制心绞痛症状。（2）对于原发性不稳定型微血管心绞痛的治疗，可选用咪贝拉地尔和法舒地尔治疗。（3）需要开展大样本、随机、双盲、以心血管事件为观察终点的临床研究，以明确原发性CMVD的最佳治疗方法。•【专家建议六】（1）在接受直接PCI治疗的ST段抬高型急性心肌梗死患者，如冠状动脉血栓负荷较重可使用血栓抽吸术；在大隐静脉桥血管介入术中可使用远端和近端保护装置，以减少无复流的发生。（2）在接受直接PCI治疗的ST段抬高型急性心肌梗死患者，术前或术中应用血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂、腺苷、尼可地尔、维拉帕米、地尔硫卓、硝普钠、山莨菪碱、前列地尔、曲美他嗪、通心络等药物可降低CMVO的发生率。（3）在接受直接PCI治疗的ST段抬高型急性心肌梗死患者，可采用缺血预适应、后适应或远隔预适应改善心肌灌注。（4）应开展随机临床研究进一步检验上述疗法对于直接PCI后患者长期预后的影响。谢谢！