动静脉内瘘

人工动静脉内瘘浏阳市中医医院肾内科概述•动静脉内瘘成形术是通过外科手术，吻合患者的外周动脉和浅表静脉，使得动脉血液流至浅表静脉，达到血液透析所需的血流量要求、并便于血管穿刺，从而建立血液透析体外循环2010年不同国家自体动静脉内瘘的使用率91868479787168605854300102030405060708090100JPNITGESPFRANZUKBESWCAU.S.Country%ofPatients不同血管通路的ESRD患者死亡率00.20.40.60.811.21.41.61.8PrevalentPts.CatheterAVGAVF00.20.40.60.811.21.41.61.8PrevalentPts.Non-DiabeticDiabeticAccessTypeandMortalityRiskD.DhingraetalKidneyInternational60(4),1443-1451.适应证•适用于慢性肾衰竭需要长时间血液透析治疗的患者（1）慢性肾衰竭患者肾小球率过滤＜25ml/min或血清肌酐＞4mg/dl（352μmol/L），应考虑实施自体动静脉内瘘成形术。（2）老年患者、糖尿病、系统性红斑狼疮以及合并其他脏器功能不全的患者，更应尽早实施自体动静脉内瘘成形术。禁忌证•绝对禁忌证（1）四肢近端大静脉或中心静脉存在严重狭窄、明显血栓或因邻近病变影响静脉回流。（2）患者前臂ALLEN试验阳性，禁止行前臂动静脉内瘘端端吻合。•相对禁忌证（1）预期患者存活时间短于3个月。（2）心血管状态不稳，心力衰竭未控制获低血压患者。（3）手术部位存在感染。（4）同侧锁骨下静脉安装心脏起搏器导管。1.当慢性肾脏疾病患者GFR小于30mL/min/1.73m2(CKD4期)时应对患者进行肾脏替代治疗的宣教，对于有意愿行血液透析的患者进行血管通路的准备。（A)2.对于CKD4期以及CKD5期的患者，应当保护其上肢血管，避免进行任何静脉穿刺、长期导管留置、锁骨下静脉穿刺或者是介入治疗的穿刺（PICCs)。(B)3.血液透析患者开始透析时，应有一条永久的血管通路。4.至少在开始透析前6个月内，自体动静脉内瘘必须准备好。在这期间，可以对内瘘进行评估和检查，确保透析开始时内瘘可以使用。(B)5.至少在开始透析前3-6周进行移植物内瘘的准备。(B)内瘘时机及准备K/DOQI•最好选用远心端上肢血管做为血管通路。•血管通路的选择：1.自体动静脉内瘘2.移植物内瘘3.中心静脉置管*K/DOQI推荐尽量使用自体动静脉内瘘。血管通路的选择K/DOQI常见动静脉内瘘手术方式腕部桡动脉一头静脉（首选）、桡动脉一贵要静脉、尺动脉一贵要静脉、尺动脉一头静脉肘部肱动脉一头静脉、肱动脉一贵要静脉、肱动脉一1月寸正中静脉其他部位如踝部、大腿部内瘘、腋静脉内瘘等，很少采用。•2.1.1.1腕关节附近头静脉—桡动脉为首选（A）•2.1.1.2肘关节附近头静脉—上臂动脉也可以为首选(A)•2.1.1.3尺动脉—贵要静脉为次选(B).2.1.1自体动静脉内瘘血管的选择血管选择K/DOQI•鼻咽窝处头静脉-桡动脉内瘘Brescia-Cimino内瘘鼻咽窝内瘘K/DOQI•头静脉-上臂动脉内瘘•贵要静脉-上臂动脉内瘘上臂内瘘K/DOQI术前护理常规护理患者入院后认真做好入院宣教及评估，同时做好动静脉瘘的相关知识宣教，协助做好术前准备内瘘肢体的护理保持造瘘侧肢体皮肤的完整清洁，术前2周内停止对要行造瘘手术的肢体测量血压及血管穿刺，以保护血管。另外，要避免外伤，以利于手术成功。心理护理慢性肾衰竭病人病程长，一般都受尽疾病折磨，情绪悲观、消极，加之对动静脉内瘘术存在恐惧、紧张，因此做好心理护理非常重要。必要时可请已进行血液透析病人进行现身说法，以消除病人不必要的紧张情绪，取得其合作。1动静脉内瘘成形术后，因静脉压力升高，淋巴回流受阻，手臂会有不同程度的肿胀，应嘱病人将内瘘侧肢体抬高至水平以上30°，保持血液通畅。睡觉时尽量卧于健侧使患者有保护意识。观察伤口敷料有无渗血、出血等情况。观察病人生命体征是否改变，询问病人有无胸闷、心悸，如发现病情变化应及时向主管医生报告，给予及时处理。术后护理2观察动静脉瘘管是否通畅，用手触摸手术侧有无震颤或用听诊器倾听动静脉管有无吹风样血管杂音，音量是否改变，如末梢循环不良，静脉一动脉血管无震颤、听不到血管杂音，应报告医生查明是否因包扎过紧或有栓子或血栓形成。3更换敷料时严格无菌操作，包扎时敷料不宜过多，过紧。4禁止在造瘘侧手臂进行血压测定，静脉注射，输液，抽血等操作，避免造成内瘘闭塞。5适当运动造瘘侧手臂，拆线后可用手捏握橡皮健康球，每日锻炼3～4次，每次10～15min，以促进血管扩张、动脉化，加快内瘘成熟时间及充足的血流量。术后护理6保持造瘘侧手臂皮肤清洁。每次透析前将造瘘侧手臂清洗干净。7透析结束后穿刺部位禁止接触到水，并用无菌敷料覆盖4h以上，防止感染。8造瘘侧手臂不能受压，衣袖要宽松，不能佩戴过紧饰物，手臂避免持重物。9避免造瘘侧手臂外伤，最好经常佩戴护腕，以免引起大出血。10如果穿刺处发送血肿，可压迫止血，并用冰袋冷敷，24h可热敷。建立后多久使用取决于患者的自身条件，手术情况和术后患者的配合情况，一般需等静脉呈动脉化（血管壁增厚显露清晰，怒张，突出于表面，有动脉震颤或搏动）方可使用，成熟时间一般1-2个月，最好在术后3-4个月后在使用，在紧急情况下2-4周也可使用成熟的自体动静脉内瘘--K/DOQI1.内瘘达到成熟、无渗漏且流量足够方可使用。（B）2.内瘘成熟的标准符合6s标准：血流量大于600ml/min，直径大于0.6cm，血管深度不超过0.6cm，并且血管能被清晰感觉到。（B）3.内瘘手臂须进行必要的锻炼。（B）4.如果超过6周，内瘘仍不能使用，应当行必要的影像学检查。（B）内瘘的成熟移植物内瘘的监测首选：1.通过穿刺监测血流量（A）2.通过透析机直接检测静脉压（A）3.多普勒超声（A）次选：通过体格检查如视触听估计是否通畅以及血流量（B）勿选：非标准化的动态静脉压检测内瘘的监测首选：1.血流量的检测（A）2.通过体格检查如视触听估计是否通畅以及血流量（B）3.多普勒超声（A）内瘘的监测K/DOQI内瘘并发症•血栓•狭窄•感染•心衰•肢体末端缺血•动脉瘤或假性动脉瘤•静脉曲张•正中神经损伤•血肿•内瘘破损•具体见下页K/DOQI并发症1出血早期以渗血为主，严重时可见穿刺点皮下血肿。主要原因：穿刺或止血时发生出血，肝素用量过大，动脉瘤破裂等。2血栓常与内瘘使用不当有关，多发生在血管狭窄处。高凝状态、低血压、压迫时间过长、低温等是常见诱因。3感染内瘘局部红肿热痛，有时伴有内瘘阻塞，全身表现为寒颤，发热。主要原因：未严格无菌操作，患者个人习惯不良，长期使用胶布导致皮肤破损诱发感染，穿刺处接触水，血肿形成等并发症3血流量不足内瘘震颤，杂音减弱，引入后管道塌陷，静脉压报警，大量泡沫形成。主要原因：反复定点穿刺引起血管管壁纤维化，患者本身血管条件不佳，血栓形成等4假性动脉内瘘管壁处疼痛，搏动，震颤，杂音减弱，血流量不足。主要原因：内瘘过早使用，患者处于低血压，休克状态，术后包扎过紧致使内瘘受压等5肿胀手综合征手部发生冻疮样改变。主要原因：动静脉吻合方法问题6充血性心力衰竭心律失常主要原因：回心血流量加大排出量增加，加重了心脏负担假性动脉瘤样扩张K/DOQI肿胀手综合征K/DOQI特别注意：（1）自体动静脉内瘘早期（术后6个月内）出现的问题应及时发现：1.及时处理手臂或手掌的肿胀，纠正潜在的病变2.针对无功能内瘘尤其是成熟延迟的内瘘制定处理流程。患者应在术后6周内到医院进行内瘘监测（2）出现以下情况应及时治疗：1.血流量不够2.狭窄3.初次内瘘发生动脉瘤；动脉瘤导致了狭窄；动脉瘤影响了穿刺。4.发生手臂的局部缺血。（3）PTA适应症：内瘘狭窄50%,血流量减少至不能满足透析需要，以及对身体产生了其他的影响，需要及时治疗。（4）发现血栓应尽早治疗。（5)缺血:1.周期性检查内瘘肢体是否缺血2.发现有缺血应及时手术治疗。(6)感染发生感染应按亚急性细菌性心内膜炎的标准使用抗生素治疗，发现有败血症性血栓应及时对内瘘切除。K/DOQI移植物内瘘血管的选择：1.选用前臂血管，尽量使移植物内瘘保持直线。2.选用上臂血管。3.如果上臂远心端血管不能使用的话，可以使用上臂近心端血管或者颈部以及胸部的血管。人造血管的血管选择K/DOQI•移植物内瘘应当在手术2周以后并且手臂不肿胀的条件下才能使用。使用前应进行触诊，以确定血流量是否满足透析的需要。人造血管时机及判断K/DOQI人造血管并发症：1.肢体肿胀•首选PTA解除狭窄，其次是置入支架。2.出现下列情况需要及时治疗•假性动脉瘤导致无法穿刺•假性动脉瘤导致皮肤坏死•假性动脉瘤导致综合征（痛、搏动明显）•发生感染K/DOQI破损的人造血管及时发现人造血管的损坏：•出现难愈合的伤疤•出现自发性的出血•出现急性扩展的假性动脉瘤•人造血管出现严重的损毁并发症处理K/DOQI