6StrategiesforENinterventionincancerpatients

3营养不良&癌症•发生率•病因•结局营养干预•目标•肠内营养的途径•一般建议•有利影响癌症相关的特殊营养需要•代谢改变•目标导向性建议•鱼类当中获取的EPA&DHA肠内营养的有利影响&临床证据•口服营养添加剂(ONS)•鼻饲FStrasser,ESPEN2008,Florence营养不良成为抗癌治疗的风险因素之一临终关怀发生于癌症晚期（不可治愈）的营养不良营养问题可组织/推进癌症进展营养不良可为治疗的结居或并发症营养不良与体重减轻相当普遍(31-87%)与肿瘤位置及分期相关生存质量与生存率降低对放化疗的敏感性降低治疗毒副反应增多患者耐受性下降ArendsJetal.,ClinNutr2006,25:245-259.HuhmannMBetal.,LancetOncol.2005,6:334-343.BarberMDetal,.Proc.NutrSoc.1998,57:571-576.MerrittRetal.,ASPEN2005.5营养不良&癌症抗癌治疗过程中自发产生的体重下降与以下方面相关:生存质量下降生存率降低治疗效果减弱副反应发生率升高MaltoniMetal.HemOncClinNorthAm2002;16:715-29;JClinOncol2005;23:6240-8StahlM,etal..JCancerResClinOncol2004TammemagiCM,etal.Cancer2004;101:1655-63ArgirisAetal.Cancer2004;10ALaviano,ESMOSymposiumonNutritioninCancer,Mar2009Andreyevetal.EurJCancer34:503-509;1998出现体重下降的癌症患者其生存质量的回顾性调查*P0.01，组内;P0.0001，总体N=1555食管肿瘤l胃部肿瘤胰腺肿瘤结直肠肿瘤l0255075体重下降组患者无体重下降组患者***癌症类型生存质量评分营养干预对晚期癌症患者生存质量的影响TewariNetal.LungCancer2007;57:389-94FBozzetti,ESMOSymposium,2009Bachmann.JGISurg,2008食管肿瘤肺部肿瘤胰腺肿瘤改善营养状况对卵巢癌患者生存率的影响11•改善营养状况/防止营养不良的发生•逆转蛋白—热能营养不良状况•维持肌肉“质&量”•稳定体重•降低死亡率•改善生存质量(QoL)•提高生存率1ArendsJetal.,ESPENGuidelinesClinNutr2006,25:245-259.2MerrittRetal.,ASPENManual2ndedition2005.AviscerallydrivencachexiasyndromeinpatientswithadvancedcolorectalcancerLieffers,AmJClinNutr,2009;89:1173-9脂肪组织肌肉肝脏肌肉和脂肪的减少反映癌症的进程肌肉组织流失的严重后果：•呼吸衰竭•虚弱乏力•影响生理功能•增加跌倒/骨折的风险•削弱对治疗的耐受性•影响生存质量(QoL)•降低生存率≤5%,Anorexia,MetabolicChangesLancetOncol,2011Personaldiscussion–ProfMMuscaritoliSurvival6-9months?3-9months?3months?支持与缓解治疗早期,积极,多模式干预早诊断早治疗FearonKCH.EurJCancer,2008关于癌症相关恶液质定义分型的国际共识营养不良患者+晚期癌症患者+放化疗影响胃肠功能早期目标导向性营养支持治疗进行腹部大手术的癌症病人围手术期的营养支持17建议……•行大手术前10-14日，给予有严重营养风险的患者围手术期营养支持治疗将会使这部分患者受益(A)。•所有拟行腹部大手术的癌症患者，无论其营养状况如何，推荐术前5-7天内在其肠内营养方案中添加免疫调节底物（诸如n-3脂肪酸）(A)。1ArendsJetal.,ESPENGuidelines,ClinNutr2006,25:245-259.2AugustDAetal.ASPENGuidelines,JPEN2009,33:472-500.AviscerallydrivencachexiasyndromeinpatientswithadvancedcolorectalcancerLieffers,AmJClinNutr,2009;89:1173-9脂肪组织肌肉肝脏r肌肉和脂肪的减少反映癌症的进程PradoMM,etal.ClinCancerRes2007毒性反应缺如毒性反应出现p=0.022p0.001p=0.012瘦体重越低毒性反应越严重p=0.039PradoMM,etal.ClinCancerRes2009骨骼肌流失越严重剂量相关的毒副反应发生率越高骨骼肌流失越严重肿瘤进展越快21•改善营养状况/防止营养不良的发生•逆转蛋白—热能营养不良状况•维持肌肉“质&量”•稳定体重•降低死亡率•改善生存质量(QoL)•提高生存率•增强抗癌治疗效果•提高患者对治疗的耐受性ArendsJetal.,ESPENGuidelinesClinNutr2006,25:245-259.MerrittRetal.,ASPENManual2ndedition2005.BaracosV.ESPENSymposium,Gothenberg,2011Muscaritolietal.CritRevHemaOnco.Jan201222应经常进行癌症患者的营养风险评估与营养状况评估当患者已处于低营养状态或患者出现食物摄取不足倾向大于7-10天时当肠内途径可行时应优先选择肠内营养鼻饲应仅在患者头面颈部阻塞或食管癌影响吞咽及可能发生严重的局部黏膜炎症时使用为恶液质或自发性体重减少的患者补充omega-3脂肪酸或可帮助改善患者营养状况及维持体重1ArendsJetal.,ESPENGuidelines,ClinNutr2006,25:245-259.2AugustDAetal.ASPENGuidelines,JPEN2009,33:472-500.23•在放疗或联合放化疗过程中推荐患者进行膳食营养咨询并及应用口服营养补剂•增加膳食摄取(A)•防止治疗相关体重减轻并预防头颈部及胃肠道放疗的中断(A)•对于经口进食的患者若在抗癌治疗过程中发生进展性体重减轻推荐补充ω-3脂肪酸有助于稳定体重(B)1.ArendsJetal.ClinNutr2006,25:245-2592.AugustDAetal.,JPENJParenter.EnteralNutr2009,33:472-50024OdelliC,etal.ClinOncol(RCollRadiol).2005Dec;17(8):639-45营养评估初始会诊住院病人:化疗第一天门诊病人:化疗后第八天门诊病人:每周随访低危组中危组•恶心•吞咽困难•体重减轻5-9%高危组•严重吞咽困难•体重减轻≥10%•BMI˂18营养指导营养指导:控制恶心及吞咽空难等症状采取高脂及高蛋白饮食肠内营养:经皮内镜下胃造瘘术（PEG）对照组:患者只在出现问题时咨询营养学家25OdelliC,etal.ClinOncol(RCollRadiol).2005Dec;17(8):639-45结论:接受放化疗的食管癌患者应早期接受营养评估、合理的营养支持及密切随访。在患者身体状况急转直下前，所有癌症患者都应在疾病确诊时尽早进行营养评估，并在营养干预前定期复评ESPENPNGuidelinesforNon-SurgicalOncology,ClinNutr,Aug2009处于营养高危组癌症患者应进行营养监控以确定是否需要营养评估及制定营养方案ASPENOncologyGuidelines,JParenterEnteralNutr2009;33;472“平行通路”—癌症患者的新型营养、代谢途径“平行通路”代表了治疗癌症的一种新思路，它要求包括医师、营养师、护士、心理学家在内的多学科人士通力合作。“平行通路”指确保对癌症患者进行持续的营养代谢支持，以预防及纠正营养不良从而预防癌症相关恶液质的产生。它的基础是多模式干预理念下，并能推广到其他慢性疾病领域，如图1所示。InternEmergMed,201029•膳食咨询(诊断的早期阶段)•口服营养补剂(ONS)•(患者单凭经口摄入营养难以满足日常需要)•(患者无法达到膳食指南推荐的营养标准)•肠内营养联合鼻饲(患者单凭经口摄入营养难以满足日常需要)•肠外营养(PN)(当患者肠内营养不耐受或胃肠功能丧失)条件允许情况下肠内营养途径应作为首选ArendsJetal.,ESPENGuidelines,ClinNutr2006,25:245-259.301LorenzKJetal.,HNO1997,45:939-950.2CaroMMetal.,ClinNutr2007,26:289-301.•增加体重防止体重减轻•改善氮平衡•抑制蛋白降解S•协同控制癌症症状•增强免疫—代谢宿主反应•减少术后并发症及感染率•缩短住院时间•提高生存质量•协助提高生存率•减少副反应以提高患者对治疗的耐受性31“…癌变组织的重要变化之一就是葡萄糖浓度的升高…”Gilliesetal.NuclMed2008;49:24S–42SDOI:10.2967/jnumed.107.047258•绝大多数肿瘤细胞依赖葡萄糖供能或进行生物电转化，由于线粒体功能障碍他们无法利用脂肪酸或是酮体完成上述活动•高水平胰岛素&IGF-1可通过胰岛素/IGF1信号途径直接刺激肿瘤细胞增殖•当胰岛素与血糖水平降低时，增加的酮体含量并不能满足癌症细胞的代谢需要，在体外培养条件下这将大大限制肿瘤细胞的增殖•许多癌症患者因胰岛素抵抗发生糖代谢异常，通过增加蛋白质与脂肪的摄入或可受益限制碳水化合物是否真的对预防和治疗癌症有作用33肿瘤细胞癌症患者主要能量来源：葡萄糖!!!糖酵解&乳酸产出↑葡萄糖需要量肝脏葡萄糖产出早期胰岛素抵抗糖耐量异常-超过60%的肿瘤患者出现该症状从乳酸及氨基酸转化而来的葡萄糖增多-氨基酸降解自肌肉肝脏葡萄糖产出增加-来源于乳酸低碳水化合物饮食的作用-为患者供能而非肿瘤34肿瘤细胞癌症患者脂类利用率低-缺乏能够转化酮体与脂肪酸用以供能的线粒体酶系脂类作为首选能量来源脂肪酸的氧化增强↑脂代谢增强↑脂类合成减少↓脂肪组织减少高密度&低密度胆固醇降低↓高脂血症(三酰甘油水平↑)高脂饮食的作用(40%)-为患者功能而非肿瘤35肿瘤癌症患者肿瘤组织蛋白合成增加↑全身蛋白质转化率提高1.肌肉分解代谢增强2.增加肝脏蛋白质合成3.增加肝脏合成的急性期反应蛋白↑3.减少肌肉蛋白质合成负氮平衡提供高蛋白饮食的作用-对抗肌肉流失GoldwasserF,ExpertMtgOnco,Paris2012纠正营养不良维持肌肉“质&量”调控放化疗的药理生理作用37•强化治疗指标•增强疗效•减少毒副反应•运用特殊营养物质如•鱼油中的omiga-3脂肪酸•谷氨酰胺癌症患者的营养干预治疗可改善患者对治疗的耐受性并提高治疗的有效性抑制蛋白水解介导因子PIF及脂类动员因子LMF维持或增加瘦体重(leanbodymass)改善乏力症状及生存质量降低炎性细胞介质的产生抑制肿瘤生长减缓癌症进程增强放化疗疗效降低放化疗的副作用AugustD.JPEN.2009Sep-Oct;33(5):472-500;GrimbleR.F.ClinNutrHighlights2007;3:2-7MacDonaldetal,JACS,July2003;Swails,W;JPEN21(5),266-274,1997Barber,M.D;J.Nutr.129,1120-1125,1999;Wigmore,S.J.;Nutrition&Canc