张俊平-通过成功案例分析CDA在医疗信息交互(HIE)中的应用

通过成功案例分析CDA在医疗信息交互(HIE)中的应用张俊平博士执行副总裁兼首席技术官美国凯尔飞（CarefxCorporation)•什么是CDA?CDA解决什么问题？•CDA应用案例研究-医院，医院集医院集团团，区区域，全国域，全国•CDA发展计划Agenda议程•Aladywaspickingthroughthefrozenturkeysatthegrocerystorebutshecouldn’tfindonebigenoughforherfamily.•Sheaskedastockboy,“Dotheseturkeysgetanybigger?”•Thestockboyreplied,“Noma’am,they’redead.”要有效地进行沟通与交互，就必须双方说的是同一种语言，而且可以相互理解（基于共同名词术语、结构以及语义等）CommunicationBarrier沟通的障碍信息孤岛-InformationGaps影像中心医院检验中心紧急护理家庭诊所护理院社区医疗康复院专科诊所医疗卫生信息共享与互通影像中心医院检验中心紧急护理家庭诊所护理院社区医疗康复院专科诊所医疗卫生信息共享到业务协同•统一的名词术语–数据元，数据集，字典•语法层面（结构）-系统之间数据格式和传输协议的一致性•语义层面-信息内容理解的一致性.一个药品代码在A医院代表某个特定含义，但在B医院可能代表另一个含义，这种语境的不同可能导致A系统发出的信息，被B系统收到后无法理解的问题。•没有共同名词术语、结构以及语义，不能有效地进行沟通与交互，就不可能实现信息的互通、交换与共享•只有区域医疗卫生信息共享才需要吗？•区域医疗卫生信息网-跨机构共享•个人健康档案-跨机构•院内：系统改造或更换-更换数据库，迁移保存多年的数据•院内：医院内部不同科室的交换与共享Confidential6ConfidentialName=BYRD,MELLONALPHONSEAge=16YSex=MMRUN=004-02-998ReportTitle=PROGRESSNOTE2/4/04,1500MedicineAttending:S:feelsbettertoday,sleptthroughthenightw/opnd,orthopnea;minsobwalkingtobr,toleratinglowsaltdiet,useso2forwalkingonlyO:afebile,vss,p95,bp110/89/o2sat92%onr/a,wt155(lost2#past24h,drywt150#),i/onetout500ml/24h;Chest-clearw/sparsedrybbcrackles,heart-rrrw/gr2/6mrmlsbradtoapex,+faints3,nogallup,jvp10cm;abd–bsnl,notdistended,softnontenderw/or,g,m;extrem-nocalftenderness,1+pittingedemaanklesr+l,skinintactLabs:K4.3,na127,bun/creat27/1.3,ecgunchanged,mugaef34%A/P:1)CHF–improvingoncurrentregimen-decrlasixto40bid-incrlisinoprilto40qd,forbp90w/osx-t/cstartingcarvedololoncestable-rechklytesin2d2)mr–stable-continueafterloadreduxw/acei3)hyponatremia低钠血症–sectovigorousdiuresis利尿-continuetomonitor-decrlasix速尿-t/cfluidrestrictifnobetternextlabs4)hypertg高甘油三酯血症–stopppedmeds1yasecadverseeffects-contindietarytrial-t/cniacinifremains400-rechklipidpanel2mosj.clyman,mdSectionSixFundamentalRequirementsßExistingWaveformàNewInterpretationàNewAssessmentßExistingLab1.Context{Patient,Visit,Author,…}2.DocumentStructure(andFormat)3.ExternalResults/Orders4.NewResults/Orders5.RelationshipsBetweenEntries6.DifferentClassesofEntries{Diagnosis,Meds,Labs,…}àDiagnosisSubsection,Paragraph,Table,List…àOrderContextWhatistheCDA?•临床文档结构（CDA）是HL7组织制定的以交换临床文档为目的的，一种指定语法(结构)和语意的文档标记标准。临床文档中包括观测、服务等•持续性（Persistence）：一个临床文档在一个被定义的局部和调整好的需求内会在一个时间段内保持稳定不变。•可管理性(Stewardship管家):一个临床文档是由一个受医疗所委托的人或组织维护。•真实性（可鉴定authentication)一个临床文档是一组有法律效应的临床信息集合。•完整性(Wholeness)文档鉴定是适用于整个文档，并非只适用于整个文档的一部分。•可读性Humanreadability一个临床文档是可方便计算机读,同时保证CDA文档是人可读的•ACDAdocumentisadefinedandcompleteinformationobjectthatcanexistoutsideofamessage,andcanincludetext,images,sounds,andothermultimediacontent.临床文档是一个自定义的、完全的临床信息集，它包括文本、图像、声音和其它多媒体内容•标记CDA用的是XML语言（selfdefined,readable,actionable)•CDA文档内容在RIM中定义，CDA本身不对文档内容建模，只对需要交换的临床文档的结构和语意制定了标准CDA的发展•July1997–“KonaProposal”ispublished•Nov2000–CDARelease1•May2005–CDARelease2•Today–CDARelease2ImplementationGuides•Templatetoolingandreusearehottopics.•Valuesetdefinitionandbindingarehottopics.•Sept2009–beginCDARelease3balloting•NewHeaderusecaseswillbeincorporated.•Identifiedareasofambiguitywillberevised.•ClinicalstatementmodelwillincludemoreoftheRIM.•ToolingfortemplategenerationandforensuringgreaterconsistencywithdomainmodelsbuiltinotherHL7workinggroups.MajorComponentsofaCDADocument•ACDAdocumenthasaHeaderandaBody.•ACDAdocumentBodyiscomprisedofSections.•ACDASectioncontainsoneNarrativeBlockandzerotomanyEntries.•[1..1]Header•[1..1]Body•[1..*]Sections–[1..1]Narrativeblock–[0..*]EntriesConfidentialClinicalDocument...CDAHeader...StructuredBodysectiontext.../textObservation.../ObservationObservationreferenceExternalObservation.../ExternalObservation/reference/Observation/sectionsectionsection.../section/section/StructuredBody/ClinicalDocumentDiscoverable,Readable,Actionable:CDAProvidestheStructureCDA=Header+Body标头+正文Body=SectionsNestedSections=DocumentStructureReadableNarrativeActionableEntriesLinkstoImagesand“Known”Data文件标头（Header），包括：文档的基本信息（地域代码、文档标题、检验报告标准代码、生效时间等）、病人基本信息、作者（指定人员）、文档保管方、法定审核人、参与者（如申请医生）、检验项目医嘱（推荐使用LONIC、SNOMED标准）、执行者等项目结构化正文-由一个或多个专业小节的结果组成ClinicalDocument...structuredBodysectiontext.../textobservation.../observationsubstanceAdministrationsupply.../supply/substanceAdministrationobservationexternalObservation.../externalObservation/observation/sectionsectionsection.../section/section/structuredBody/ClinicalDocumentDOCUMENTBODYHeaderSECTIONSNarrativeBlockENTRIESExternalReferencesStructureofaCDADocumentConfidentialAnExampleConfidentialAnExampleConfidentialAnExampleCDAandIncrementalInteroperability•IncrementalInteroperabilitymeansthatanimplementercanbeginwithasimpleCDA,andthenaddstructureddataelementsovertime.•Syntacticinteroperability.•Narrativeinteroperability.•Profile-driveninteroperability(i.e.tradingpartnersagreetouseaconstrainedCDAprofile).•CDAR2consistsofasingleCDAXMLSchema,andyoucanapplyoneormore“templates”whichservetoconstraintherichnessandflexibilityofCDA.•Professionalsocietyrecommendations,nationalclinicalpracticeguidelines,standardizeddatasetscanbeexpresse