心肌酶谱升高的临床解读

心脏标志物升高的临床解读心脏标志物第一类：反映心脏损伤的标志物•AST•LDH•CK、CK-MB•cTn、hscTn•…第二类：反映心脏功能的标志物•BNP•ANP•…第三类：反映心血管炎症疾病的标志物•CRP、hsCRP•…临床诊断用心肌酶的选择原则1.有较高的组织/血清酶活力比，这样轻微的组织损伤也能得到明显的指标变化2.组织损害时能较快的释放，以便早期诊断3.生物半衰期较长，否则难以捕获4.测定方法简单易行，试剂稳定廉价第三代心肌酶cTnIcTnT第二代心肌酶CK-MB第一代心肌酶AST、LDHMb、CK心肌细胞蛋白或酶的大小、亚细胞分布、生物半衰期决定了生物标志物出现在血循环中的方式和速度，以及在血清内持续的时间血清心肌损伤标志物变化曲线•肌红蛋白（Mb）•起病2小时内升高，12小时达高峰，24-48小时恢复正常。•出现最早，敏感性强，特异性差，是心肌梗死早期诊断的良好指标。血清心肌损伤标志物变化曲线•肌酸激酶同工酶CK-MB•在起病后4小时内增高，16-24小时达高峰，3-4日恢复正常。•敏感性弱于肌钙蛋白，诊断的特异性较高，其增高的程度能较准确地反映梗死的范围，高峰出现时间是否提前有助于判断溶栓治疗是否成功。血清心肌损伤标志物变化曲线•肌钙蛋白（cTn）•发病3-4小时即可升高，11-24小时达高峰，7-10天恢复正常。•特异性强，持续时间长，对心肌梗死的早期诊断和发病后较晚就诊的病人均有意义。心肌梗死诊断指南关于酶学指标的变迁1999年以前的指南•沿用AST、ALT、LDH、CK等酶学指标2001年，我国“急性心肌梗死诊断和治疗指南”•CK-MB仍为诊断“金标准”，最少应是正常上限值的2倍2007年，ESC/ACCF/AHA/WHF《UniversalDefinitionofMyocardialInfarction》•明确指出心脏标志物以cTn最佳2010年，我国“急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南”•cTn是诊断心肌坏死最特异和敏感的首选标志物•由于CK广泛分布于骨骼肌，缺乏特异性，因此不再推荐用于诊断AMI•AST、LDH及其同工酶对诊断AMI特异性差，也不再推荐用于诊断AMI肌酸激酶（CK）和肌酸激酶同工酶（CK-MB）•CK广泛存在于各种组织中，与ATP的再生有关，此酶的功能是在生理水平上维持细胞内ATP的浓度。•CK由M和B两个亚单位组成，组合成三种同工酶：•CK-MM•CK-MB•CK-BB在细胞线粒体内还有另一种同工酶，称之为CK-Mt。组织CK活性(IU/g)同工酶组成(%)CK-MMCK-MBCK-BB骨骼肌250098.91.10.06腓肠肌70-8218-300脑55502.797.3心47378.7201.3左心室48-6034-48乳头肌46-5640-51小肠11211-137-978-80大肠1383-40-196肾328-12088-92前列腺11434-392-659-60肝0.600100子宫1155-162-2064-93胎盘00100甲状腺4-260-173-96CK和CK-MB•正常人血液中大部分是CK-MM，少量CK-MB（2%），而CK-BB极少.•在急性心肌梗死时，血清中CK-MB可增高10-25倍，超过CK总活力增高的倍数（10-12倍）•在非心肌梗死疾病中，CK-MB也可以增高，但占总CK的百分比常低于心梗发生时的百分比。CK和CK-MB临床应用中，除测定CK和CK-MB的活性外，还应注意CK-MB/总CK•7.5%：常见于肌肉疾病、中毒性休克、创伤…•7.5%-25%：AMI可能性大•25%，甚至大于CK的活性：应注意假阳性的可能无论CK-MB绝对活性增高还是百分CK-MB界限值的诊断标准对于心肌梗死、心肌病的诊断，均不适用于14岁以下病员。横纹肌溶解•CK：31246.2U/L；CK-MB：689U/L•CK-MB/总CK≈2.2%颅脑外伤•CK：1956.3U/L；CK-MB：94U/L•CK-MB/总CK≈4.8%重症肌无力•CK：1489.5U/L；CK-MB：114U/L•CK-MB/总CK≈7.6%肝硬化•CK：52.1U/L；CK-MB：38U/L•CK-MB/总CK≈72.9%大面积脑梗塞•CK：47.5U/L；CK-MB：79U/L•CK-MB/总CK≈166%Impossible！！临床中，当CK-MB/总CK25%，甚至大于CK的活性时，应注意假阳性的可能CK活性的检测DGKC法ADP+肌酸激酶ATP+肌酸NADP++葡萄糖-6-磷酸NAPDH•测定NADPH在340nm处的吸光度免疫抑制法假设血中只有CK-MB和CK-MM：血清+抗CK-M亚单位的多克隆抗体检测CK-B亚单位活性结果×2≈CK-MB活力CK己糖激酶葡萄糖-6-磷酸脱氢酶CK-MB活性的检测CK-MB活性高于CK的原因分析1.血清中存在多量CK-BB•如颅脑损伤患者，血清CK-BB明显升高，其高低与脑损伤范围的大小及死亡率的高低相一致•脑血管意外及脑手术后•内胚层来源的肿瘤，如前列腺癌（89%）2.CK过高，不能完全被抗人CK-MM抗体封闭，从而造成CK-MB测定值高于其真值3.溶血，对CK和CK-MB产生正干扰。CK-MB活性高于CK的原因分析4.血清中存在巨CK（M-CK），其M亚基不能被抗人CK-MM抗体封闭，其活性累加于B亚基•M-CK-I：释出的CK-BB在血清中与Ig聚合的结果。•M-CK-II：主要来自肝脏或肿瘤组织，是CK-Mt在细胞严重损伤后，释放入血中聚合而成的巨分子酶。见于恶性肿瘤、肝硬化、心脏病、高脂血症等病人的血清常是病情恶化、预后不佳的标志，但亦有随疾病恢复而自行消失者。5.严重脂血增加漫反射，使透光度减低，干扰结果。CK-MB的临床应用•诊断AMI•不稳定型心绞痛的预后判断•缺血性心肌损伤的危险分层•监测溶栓效果，确定再灌注：CK-MB峰值前移（14小时内）•再梗死的判断•估计梗死范围*xupperlimitofnormalCK-MB升高水平同ACS患者6个月死亡率关系AlexanderJHetal.Circulation.1999;Suppl1:1-629.4.9%5.7%9.2%12.6%14.5%19.9%(n=5,681)(n=1,098)(n=294)(n=302)(n=249)(n=211)Normal1-2*2-3*3-5*5-10*10*CK-MB水平肌钙蛋白（cTn）cTn作为心脏损伤标志物的优点1.cTnT和cTnI均为心肌特异性2.兼有CK-MB升高较早和LDH诊断时间窗长的优点。3.心肌中cTn的含量高于CK，因此心肌损伤时敏感性更高，可以检测微小损伤4.血中浓度与心肌损伤范围相关性较好，可用于判断病情轻重2007年《UniversalDefinitionofMyocardialInfarction》（ACC/AHA/ESC/WHF）2010年我国“急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南”（中华医学会心血管病学分会中华心血管病杂志编辑委员会）2012年《ThirdUniversalDefinitionofMyocardialInfarction》(ESC/ACC/HAH/WHF)生堡!坠堡蟹速盘盍垫!Q笙§旦筮垫鲞筮!翅g堑!』垡!吐丝，叁坚&丝垫!Q。!生：!§堕!：墨675指南与共识．急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南中华医学会心血管病学分会中华心血管病杂志编辑委员会一、前言2001年，由中华医学会心血管病学分会、中华心血管病杂志编辑委员会和中国循环杂志编辑委员会联合制定了我国的“急性心肌梗死诊断和治疗指南”…。在此后的9年中，急性心肌梗死(acutemyocardialinfarction，AMI)的治疗又取得了重要进展。2007年欧洲心脏病学会(ESC)等4个学会发布了关于“心肌梗死的全球统一定义州…，对AMI的临床诊断及科学研究产生深刻的影响，原来的指南已不能满足临床需要。为此，中华医学会心血管病学分会及中华心血管病杂志编辑委员会专家组在评价大量循证医学临床试验结果的基础上，参考美国心脏病学院(ACC)／美国心脏协会(AHA)2007和2009年“更新的ST段抬高型心肌梗死治疗指南”【3刮以及ESC2008年发表的“sT段抬高型心肌梗死处理指南州“，结合我国的具体情况，更新并制定了2010年“急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南”。为了便于读者了解某一治疗措施或操作的价值和意义，本指南对治疗的建议以国际通用方式表述如下。I类：已证实和(或)一致公认某治疗措施或操作有益、有用和有效，应该应用。Ⅱ类：某治疗措施或操作的有用性和(或)有效性的证据尚有争论和(或)存在不同观点。IIa类：有关证据和(或)观点倾向于有用和(或)有效，应用该治疗措施或操作是适当的。Ⅱb类：有关证据和(或)观点尚不能充分证明有用和(或)有效，需进一步研究，该治疗措施或操作可以考虑应用。Ⅲ类：已证实和(或)一致公认某治疗措施或操作无用和(或)无效，并对某些病例可能有害，不推荐使用。对证据来源的水平分级表述如下。证据水平A：资料来源于多项随机临床试验或荟萃分析。证据水平B：资料来源于单项随机临床试验或多项大规模非随机对照研究。证据水平C：专家共识和(或)小型临床试验、回顾性研究或注册登记。二、心肌梗死的定义、诊断和分类(一)定义DOI：10．3760／cnm．j．issn．0253-3758．2010．08．002通信作者：沈卫峰，Email：[e-mail]；高润霖，Email：[e-mail]2007年ACC、AHA、ESC及世界心脏联盟(WHF)专家组共同制定并发表了关于“心肌梗死全球统一定义”的专家联合共识口J。中华医学会心血管病学分会及中华心血管病杂志编辑委员会专家组一致同意在我国推荐使用“心肌梗死全球统一定义”。AMI可从与临床、心电图、生物标志物和病理特征相关的几个不同方面定义。按全球统一定义，心肌梗死在病理上被定义为由于长时间缺血导致的心肌细胞死亡。细胞死亡病理分类为凝固性坏死和(或)收缩带坏死。(--)诊断标准AMI主要是由于冠状动脉粥样硬化斑块破裂，引起血栓性阻塞所致。心肌梗死一词应该用于临床上有因心肌缺血致心肌坏死证据者。存在下列任何一项时，可以诊断心肌梗死。1．心脏生物标志物(最好是肌钙蛋白)增高或增高后降低，至少有1次数值超过参考值上限的99百分位(即正常上限)，并有以下至少l项心肌缺血的证据：(1)心肌缺血临床症状；(2)心电图出现新的心肌缺血变化，即新的sT段改变或左束支传导阻滞[按心电图是否有sT段抬高，分为急性sT段抬高型心肌梗死(ST—elevationmyocardialinfarction，STEMI)和非STEMI]；(3)心电图出现病理性O波；(4)影像学证据显示新的心肌活力丧失或区域性室壁运动异常。2．突发、未预料的心脏性死亡，涉及心脏停跳，常伴有提示心肌缺血的症状、推测为新的sT段抬高或左束支传导阻滞、冠状动脉造影或尸体检验显示新鲜血栓的证据，死亡发生在可取得血标本之前，或心脏生物标志物在血中出现之前。3．在基线肌钙蛋白正常、接受经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的患者，心脏生物标志物升高超过正常上限提示围手术期心肌坏死。按习用裁定，心脏生物标志物升高超过正常上限的3倍定为PCI相关的心肌梗死，其中包括1种已经证实的支架血栓形成相关的亚型。4．基线肌钙蛋白值正常、行冠状动脉旁路移植术(CABG)患者，心脏生物标志物升高超过正常上限，提示围手术期心肌坏死。按习用裁定，将心脏生物标志物升高超过正常上限的5倍并发生新的病理性Q波或新的左柬支传导阻滞，或冠状动脉造影证实新移植的或自身的冠状动脉闭塞，或有心肌活力丧失的影像学证据，定为与CABG相关的心肌梗死。5．有AMI的病理学发现。(三)临床分类万方数据心肌梗死的临床分类•1型：自发性心肌梗死，由1次原发性冠状动脉事件（例如斑块侵