心脏相关血清标志物解读

心脏相关血清标志物解读2017整骨急创于大鹏心脏标志物的概念第一类：主要反映心肌损伤的标志物；第二类：了解心脏功能的标志物；第三类：反映血管炎症的标志物；第四类：反映动脉硬化斑块不稳定的标志物；理想的心脏标志物敏感性高特异性高检测方法简单价格合理变异系数低血液中稳定，易于捕获1.心肌损伤物升高是否就有心脏病？2.心肌损伤标记物升高是否就可以诊断心肌梗死？传统的心肌梗死定义（WHO1980)(1)症状:胸痛时间＞20min，含服或静脉滴注硝酸甘油不能缓解；(2)心电图：典型演变。(3)酶学：CK-MB升高；符合两点或三点心肌梗死的重新定义（欧洲心脏病学会/美国心脏病学院制定）（AlpertJSetal：JACC2000;36-959）1.急性、演变中或新近心肌梗死诊断具有下列任何条件之一：（1）心肌坏死生化标志的典型升高或逐渐下降（cTNI或cTNT）或较快增高和下降（CK-MB）至少伴有下列情况之一者：a心肌缺血症状bECG出现病理性Q波cECG提示心肌缺血（ST段太高或压低）d冠状动脉介入术。AMI定义2007（ESCACCAHAWHF)血清心肌标志物（主要是肌钙蛋白）升高（至少超过99%参考值上限），并至少伴有以下一项临床指标：（1）缺血症状（2）新发生的缺血性ECG改变（3）ECG病理性Q波形成；（4）影像学证据显示有新的心肌活性丧失或新发的局部室壁运动异常AMI定义为由于心肌缺血导致心肌细胞死亡AMI定义2012血清心肌标志物（主要是肌钙蛋白）升高（至少超过99%参考值上限），并至少伴有以下一项临床指标：（1）缺血症状（2）新发生的缺血性ECG改变（3）ECG病理性Q波形成；（4）影像学证据显示有新的心肌活性丧失或新发的局部室壁运动异常（5）冠脉造影或尸检证实冠状动脉内有血栓。2012年新增第五条，意义是强调一旦发生心肌梗死后在就诊的过程中，应积极进行冠状动脉造影来验证心肌梗死的原因，并尽早开始冠脉再通治疗。心肌损伤标记物简介和进展心肌酶谱：肌酸激酶CK;肌酸激酶同工酶CK-MB;乳酸脱氢酶LDH;谷氨酸转氨酶（AST或GOT）肌钙蛋白I（TnI）；肌钙蛋白T（TnT）;肌红蛋白（MB）；心肌损伤标记物历史1954年Karmen等首先报告用血清谷氨酸转氨酶（AST或GOT）诊断AMI1955年Karmen等又报告乳酸脱氢酶（LDH）升高用于诊断急性心肌梗死1960年提出肌酸激酶（CK）升高诊断AMI的价值很大70年代人们已经公认CK，GOT、LDH的水平升高时AMI的心肌损伤指标。但临床实践中发现经常出现假阳性和非心源性升高，如横纹肌损伤、溶血、药物干扰等。心肌损伤标记物历史1980年，WHO提出CK、LDH、GOT、CKMB为诊断AMI的指标，CKMB更被誉为诊断心肌损伤的“金标准”90年代，肌钙蛋白T和肌钙蛋白I的广泛临床应用；GUSTO-Ⅱ、TIMI、FRISC、CAPTURE等大型临床诊断试验结束后，肌红蛋白、CKMB、肌钙蛋白逐渐用于早期诊断ACS,”心梗三联“临床常用的心肌损伤标志物（心肌三项）心肌标志物优势局限CK-MB在1970-80期间是心梗的标准化生物标志物，被纳入WHO标准1.在诊断AMI时特异性和灵敏度均不如心肌肌钙蛋白心梗再发的评估肌红蛋白比CK-MB和标准肌钙蛋白释放早:AMI发作后2小时其浓度即在血液中升高无心肌特异性，在骨骼肌损伤时也释放；心梗的早期排除心肌肌钙蛋白100%心肌特异且灵敏度极高,特别是hs-cTn检测阳性结果非心肌梗死特有，但心肌损伤后检测结果一定是阳性高敏肌钙蛋白肌钙蛋白心脏标志物的临床应用回顾1979WHO制定AMIMONICA规则2000AMI重新定义2007MI的通用定义1950196019701980199020002010CKAMI中生物酶CK/LD同工酶电泳.CK-MB酶活MyoglobinRIACK-MB质量法cTnTcTnIhs-cTnT欧洲hs-cTnT中国1958WHO制定AMI标准第一版1970WHO制定AMI标准第二版ASTAMI中的生物酶2011ESC指南-NSTEMI心肌酶谱2012AMI重新定义第三版2012hs-cTnI欧洲更特异，更敏感FrenchJandWhiteHHeart2004;90(1):99–106.心肌损伤后，肌钙蛋白灵敏度和特异性最高是理想的心肌损伤标志物蛋白分子量(KD）最早被检测时间持续可检测时间灵敏度特异性脂肪酸结合蛋白（Fattyacidbindingprotein）121.5-2小时8-12小时＋＋＋＋＋肌红蛋白（Myoglobin）161.5-2小时8-12小时＋＋＋＋心肌型肌酸激酶同功酶(CK-MB)832-3小时1-2天＋＋＋＋＋＋肌钙蛋白T（TroponinT）383-4小时7-14天＋＋＋＋＋＋＋＋肌酸激酶(CK)964-6小时2-3天＋＋＋＋天冬氨酸转氨酶(Aspartatetransaminase)1036-10小时3-5天＋＋＋乳酸脱氢酶（LDH）1356-10小时5-7天＋＋+心肌损伤后，肌钙蛋白T浓度升高时间早，持续时间长是理想的心肌损伤标志物FrenchJandWhiteHHeart2004;90(1):99–106.Earlyreleasekineticsofcardiacmarkers(hoursafterAMI)Diagnostics–diseasespecificbloodtests急性心肌梗死(MI)后心脏标志物的分泌Myoglobin肌红蛋白急性心梗后最早释放非心肌特异性蛋白，存在于横纹肌细胞质中肌肉细胞破坏后迅速释放因其是最早分泌、最敏感的生化标志物，广泛用于心肌梗死早期诊断胸痛发生后1－2小时肌红蛋白即可升高。如胸痛6小时内肌红蛋白仍不升高，可排除心梗然而，因为肌红蛋白并不是心肌特异性，其升高后必须检测肌钙蛋白T以证实其诊断Diagnosticvalueofmyoglobin:肌红蛋白诊断价值心梗发生后2小时的早期排出诊断患者发生症状后立即就医时非常有用非心肌特异性指标CK-MB心脏敏感性酶心脏特异的肌酸激酶急性心梗后从坏死的心肌细胞中释放梗死后2－3小时即可在血液中检测出12－24小时到峰值，2－3天恢复到正常范围CK-MBACS中有价值的心脏标志物CK-MB的诊断价值诊断ACS和心梗除了半衰期有所不同，CK-MB和肌钙蛋白T有类似的应用CK-MB可用于再发心梗评估如果导致峰值后2－3天（此时肌钙蛋白T仍在升高）CKMB没有回复正常，提示有再发梗阻能和肌红或肌钙蛋白联合应用•完整的心脏标志物评估•可联合检测•根据患者情况可特异性地提示再梗死CKMB判断标准如下：1.一次性CKMB升高超过参照值上限，或超过血清总CK的3%；2.胸痛发作后3小时升高，16-24小时内达高峰，36-48小时内恢复正常水平；3.总CK不升高，CKMB值异常，并呈动态曲线者，强烈提示新鲜心肌梗死或有散在梗塞存在。4.CKMB持续48小时以上不降，或在病程中又出现升高，表明梗塞范围扩大或再次梗塞。肌钙蛋白的结构(Troponin)•肌钙蛋白在骨骼肌和心肌中广泛存在:肌钙蛋白C结合Ca离子–存在于骨骼肌和心肌肌钙蛋白I是肌动蛋白抑制亚基–仅存在于心肌中肌钙蛋白T是原肌球蛋白结合亚基,推动肌肉收缩–仅存在于心肌中无明显缺血性心脏病的肌钙蛋白↑（1）创伤（包括挫伤、消融、起搏、包括心房除颤的ICD电极、心脏复率，心内膜活检、心脏手术、房间隔介入封堵术后）充血性心力衰竭-急性和慢性主动脉瓣膜疾病和显著左心室肥厚的肥厚型梗阻性心肌病；高血压；低血压伴心律失常；非心脏手术术后看起来手术成功的患者肾功能衰竭危重患者，尤其合并糖尿病、呼吸衰竭、胃肠道出血、败血症；药物毒性（如阿霉素、五氟尿嘧啶、蛇毒、一氧化碳中毒）甲状腺功能减退意义TnI可以因心衰而升高综合分析病情有可能得出正确诊断即便CKMB和CKMB/CK比值较高、仍有可能误诊TnI有助于确定是否是否为心源性甲状腺功能异常是CK和CKMB升高时比较常见的非心源性因素如果临床缺血症状明显，TnI轻微升高也有意义；综合评估更重要注意事项流程图合理运用必须结合其他临床信息；比如胸痛的特点，ECG表现如果患者发病非常早(例如胸痛仅仅1h），第二次肌钙蛋白检测时间应该相隔3h，因为TnI或TnT释放需要一定时间有大约1%的患者肌钙蛋白的升高延迟，因此即便发病时间较长，如果临床高度怀疑MI，患者再发胸痛的任何时间均需要连续检测肌钙蛋白超敏肌钙蛋白Hs-cTnT检测——改良的第四代cTnT检测方法。超敏感心肌肌钙蛋白(high-sensitivecardiactroponin，hs-cTn)是指用高敏感方法测定cTn，其检测方法已在临床实践中广泛应用ClinChem2010;56:254–261与标准心肌肌钙蛋白（cTn）相比，hs-cTn：1.对急性MI具有较高的阴性预测值2.减少了“肌钙蛋白盲期”时间间隔，可以早期发现急性MI3.使1型MI的检出率绝对增加~4%，相对增加~20%，相应降低了UA的诊断率4.与2型MI的检出率增加2倍有关hs-cTn应作为心肌损伤的标记物来解释（即水平越高，MI的可能性越大）：1.升高超过5倍正常上限，对1型MI有高预测值（＞90%）2.升高超过3倍正常上限，对急性MI仅有50-60%的阳性预测值3.健康个体检测到循环水平的肌钙蛋白也是常见的cTn水平升高和或降低可以将急性心肌损伤从慢性心肌损伤中区分出来（水平变化越显著，急性MI的可能性越高）新指南强调了高敏肌钙蛋白（hs-Tn）在NSTEMI-ACS诊断中的价值使用hs-cTnT再评估后可增加NSTEMI诊断率，降低UA诊断率前瞻性国际多中心研究，连续入选1124例疑似AMI患者，由2位心脏病专家使用不同的诊断指标分别对患者先后进行2次诊断，第一次使用普遍cTnT指标，第二次使用高敏cTnT使用hs-cTnT再评估后，NSTEMI和UA的诊断率变化%22%18%NSTEMIUAhsTnT检测可检出正常Tn水平,MI诊断时间缩短到≈3hAdaptedfrom:HochholzerWetal.AmHeartJ2010;160(4):583-94.正常cTn水平事件后2-6h事件后6-8h检测范围心肌梗死发作早期心肌肌钙蛋白检测目前的心肌肌钙蛋白检测高敏心肌肌钙蛋白检测坏死正常水平缺血或轻微坏死使用hs-cTn对AMI进行诊断3小时与6小时的诊断准确性相似•在诊断AMI时3hhs-cTnT可以得到与6h相似的准确性BienerM,etal.IntJCardiol2013使用hs-cTn进行早期诊断的意义（2015ESC）由于hs-cTn对发现AMI具有较高灵敏度和准确性，这可以缩短二次肌钙蛋白测定的时间间隔，从而大大缩短确诊所需时间，进而缩短急诊室停留时间，同时降低治疗花费。《2016ACS急诊快速诊疗指南》指南特点：1.首个ACS急诊诊疗指南2.三大平台共同发布•中国医师协会急诊医师分会•中华医学会心血管病学分会•中华医学会检验医学分会3.借鉴多项国内外指南中国医师协会急诊医师分会。中华急诊医学杂志，2016；25（4）：397-404实验室检查推荐首选hs-cTn快速诊断推荐意见建议分类证据级别建议行高敏肌钙蛋白（hs-cTn）或肌钙蛋白（cTn）检测作为诊断AMI的生物标记物，在60min内获得结果；有条件者可行床旁快速检测（POCT方法），在20min内获得结果。如不能检测cTn，肌酸激酶同工酶（CK-MB）质量检测可作为替代。IA建议动态检测cTn（hs-cTn），直至明确临床诊断，后视病情减少检测频率。同时查验CK-MB、BNP或NT-proBNP等有助于临床诊断和评价病情。IB心肌肌钙蛋白I/T（cTnI/T）是用于AMI诊断的特异性高、敏感性好的生物学标志物，高敏感方法检测的cTnI/T称为高敏肌钙蛋白（hs-cTn）。推荐首选hs-cTn检测，如果结果未见增