心血管疾病共病抑郁焦虑的综合干预

心血管疾病共病抑郁焦虑的综合干预青岛市市立医院内容一．心血管疾病（CVD）与情绪障碍的关系二．CVD病人发生情绪障碍的机制三．心血管疾病共病抑郁焦虑的识别与筛查四．心血管疾病共病抑郁焦虑的综合干预一、心血管疾病（CVD）与情绪障碍的关系2000多年前，春秋战国时期《皇帝内经》中就提到“七情”（喜、怒、忧、思、悲、恐、惊）致病，并指出“喜伤心”，“怒伤肝”，“忧伤脾”。情绪愉快/积极良好作用劳动效率有利于健康不愉快/消极不利作用劳动效率疾病/死亡情绪障碍心血管疾病诱发、加重抑郁是冠心病的独立危险因素，其危险程度与吸烟、高脂血症、高血压类似【1】。1.BunkerSJetal.MJA2003.心内科三类患者容易出现抑郁焦虑障碍第一类患者：无器质性心脏病病变，因精神或神经系统疾病出现“心脏病”症状。自觉胸闷、胸痛而怀疑患上了心脏病，加之身边总听到有人因心脏病去世的消息而越发惊恐、焦虑不安、失眠、反复多次就诊。第二类患者：心脏病不严重，心理负担过重，导致躯体的各种症状有胸闷、心悸的症状，心电图表现仅为早搏，但由于医生的不正确解释二导致精神压力很重。第三类患者：器质性心脏病患者，对于疾病承受能力低，恐惧心理加重，加重心脏疾病；心脏介入、搭桥、起搏器植入等术后患者，尽管手术治疗很成功，但在经历了急救、手术、病友死亡等刺激，对疾病预后的不了解，从而产生抑郁、焦虑等情绪障碍。二、CVD病人发生抑郁焦虑的机制1.治疗相关性2.生活方式因素：饮酒、缺少活动和/或抽烟；3.传统的危险因素与代谢综合征：肥胖、糖尿病、高血压、高血脂；4.血小板活性增强：应激儿茶酚胺水平升高激活血小板血小板聚集；5.下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA）调节障碍；6.自主神经系统（ANS）调节障碍；7.免疫反应的改变或炎症。BarefootJC,SchroclM.Symptomsofdepression,acutemycardialinfarction,andtotalmortalityinacommunitysample,circulation.1996;93:1976-1980.三、对CVD共病抑郁焦虑的识别与筛查内科医生对焦虑抑郁的误诊和漏诊情况国内医生对门诊患者心理障碍识别率调查（n=1673），诊断率15.9%，漏诊率84.1%【1】；WHO多中心合作研究，15个国家或地区的内科医生对抑郁症的识别率调查，国外平均55.6%，上海21%【2】。1.杨菊贤，焦虑及惊恐发作与心血管疾病的相关性。上海预防医学。2000.12[11]:531.2.中国抗抑郁障碍指南。中华医学会。2006.1.心血管疾病共病抑郁焦虑的识别核心症状抑郁——心境低落，兴趣及愉快感减退或消失；焦虑——无故心烦或紧张不安，过分担心。抑郁症状焦虑症状抑郁情绪无价值感罪恶感自杀想法睡眠障碍易激惹食欲改变心血管/消化系统症状注意力障碍精力减退过度担忧神经系统症状（如头晕、震颤）大汗、口干坐立不安呼吸急促抑郁和焦虑共同的临床症状，以睡眠障碍最常见【1，2】。1.Managementofanxietydisorders:theaddedchallengeofcomordidity.DunnerDL.Depressionandanxiety.2001;13:57-712.ZajeckeJM,RossJS.Managementofcomordidanxietyanddepression.JClinPsychiaty1995;56(Suppl2):10-132.筛查量表他评量表：HAMD和HAMA自评量表：SAS、SDS、BECK量表四、心血管疾病共病抑郁焦虑的综合干预社会在发展，疾病在变化，对疾病的认识也在进步；医疗模式与诊疗观的转变；生物-心理-社会模式（20世纪70年代）生物医学模式机械论的医学模式自然哲学的医学模式神灵主义医学模式心身医学心身概念1.国际心血管指南加入情绪障碍的诊治内容2008年美国心脏病协会（AHA）指南建议【1】-全部医疗机构对有冠心病史的患者常规进行抑郁症的简易筛查！-不能错过任何筛查和治疗抑郁的机会，有效的抗抑郁治疗可以改善健康结果。2011年“AHA/ACCF冠状动脉和其他动脉粥样硬化血管疾病二级预防指南”建议【2】-近期接受CABG或发生心肌梗死的患者，应筛查是否存在抑郁（IIa/b）-治疗抑郁虽未被证明能改善心血管疾病的预后，但是可能带来其他的临床获益（IIb/c）1.LichtmanJH,etal.Depressionandcoronaryheartdisease:recommendationforscreening,referral,andtreatment;ascienceadvisoryfromtheAmericanHeartAssociationPreventionCommitteeoftheCouncilonCardiovascularNursing,CouncilonClinicalCardiology,CouncilonEpidemiologyandPrevention,andInterdisciplinaryCouncilonQualityofCareandOutcomesResearch;endorsedbytheAmericanPsychiatricAssocistion.Circulation2008;118(17):1668-1675.2.SmithSCJr,etal.AHA/ACCFSecondaryPreventionandRiskReductionTherapyforPatienswithCoronaryandotherAtherorsleroticVascularDisease:2011updatefromtheAmericanHeartAssociationandAmericanCollegeofCardiologyFoundation.Circulation2011:124(22):2458-24732.治疗原则——综合干预1.心血管疾病的二级预防抗血小板：阿司匹林、氯吡格雷扩冠：硝酸酯减少心肌耗氧：B受体阻滞剂保护内皮，降脂：他汀类2.精神心理障碍的干预认知、行为治疗药物治疗，常用药物：•抗抑郁药物：SSRIs（AHA推荐）•抗焦虑：苯二氮卓类•改善失眠：苯二氮卓类舒良主编,精神分裂症防治指南.北京大学医学出版社,2007(6):19-42药物治疗心理社会干预综合干预措施生活方式调整常见治疗措施（1）药物治疗抗抑郁药物——治疗抑郁情绪SSRI减轻抑郁症状，抗凝作用，从而减少CVD患者心脏事件的发生；SNRI抗焦虑药物——治疗焦虑和失眠苯二氮卓类（2）心理社会干预个体的或团体的心理治疗、社会支持和减压；作用：降低病人的心理压力，认识病情，消除恐惧，改善临床症状。1.慢性躯体疾病共病抑郁焦虑障碍者心理社会干预研究进展。上海预防医学杂志。2011.23（9）2.LindenW,SfosselC,MauriceJ.Psychosocialinterventionsforpatienswithcoronarydisease:ameta-analysis.ArchInternMed1996;156:745-52①健康教育②音乐治疗③放松训练④支持心理治疗⑤团体心理治疗⑥认知治疗内容和方法（3）生活方式调整运动对CVD病人的抑郁焦虑有治疗作用。运动干预可减低31%的心源性死亡的危险性，同时可有效地治疗抑郁【1】。抑郁焦虑和CVD结局相关的机制（如自主神经系统（ANS）和HPA轴的功能改变、胰岛素抵抗、炎症）都与运动相关【2】。1.JolliffeJA,ReesK,TaylorRS,etal.Exercise-basedrehabilitionforcoronaryheartdisease.CohraneDatabaseofSystematicReviews2001;CD001800.2.Fordes.Doesexercisereduceinflmmation?PhysicalavtivityandC-reactiveproteinamongUSadults.Epidemiology2002;13:561-8.祝生活愉快！