慢性乙肝诊治

慢性乙型肝炎诊断和治疗(ThediagnosisandtreatmentofhepatitisB)乙型肝炎病毒(HBV)属嗜肝DNA病毒科(hepadnaviridae)，基因组长约3.2kb，为部分双链环状DNA。HBV的抵抗力较强，但65℃10h、煮沸10min或高压蒸气均可灭活HBV。环氧乙烷、戊二醛、过氧乙酸和碘伏对HBV也有较好的灭活效果。病原学病原学HBV侵入肝细胞后，部分双链环状HBVDNA在细胞核内以负链DNA为模板延长正链以修补正链中的裂隙区，形成共价闭合环状DNA(cccDNA);然后以cccDNA为模板，转录成几种不同长度的mRNA，分别作为前基因组RNA和编码HBV的各种抗原。cccDNA半寿(衰)期较长，很难从体内彻底清除。病原学HBV已发现有A~I9个基因型，在我国以C型和B型为主。HBV基因型和疾病进展和干扰素α治疗效果有关。与C基因型感染者相比，B基因型感染者较早出现HBeAg血清学转换，较少进展为慢性肝炎、肝硬化和原发性肝细胞癌;并且HBeAg阳性患者对干扰素α治疗的应答率高于C基因型;A基因型患者高于D基因型。乙肝病毒HepatitisBvirusHBV在血清中的存在形式流行病学HBV感染呈世界性流行，但不同地区HBV感染的流行强度差异很大。据世界卫生组织报道，全球约20亿人曾感染过HBV，其中3.5亿人为慢性HBV感染者，每年约有100万人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和原发性肝细胞癌(HCC)。流行病学2006年全国乙型肝炎血清流行病学调查表明，我国1~59岁一般人群HBsAg携带率为7.18%。据此推算，我国现有慢性HBV感染者约9300万人，其中慢性乙型肝炎患者约2000万例。2014年全国1~29岁人群乙型肝炎血清流行病学调查结果显示，1~4岁、5~14岁和15~29岁人群HBsAg流行率分别为0.32%、0.94%和4.38%（中国CDC）。流行病学HBV是血源传播性疾病经血(如不安全注射等)传播母婴传播性接触传播流行病学HBV不经呼吸道和消化道传播，因此日常学习、工作或生活接触，如同一办公室工作(包括共用计算机等办公用品)、握手、拥抱、同住一宿舍、同一餐厅用餐和共用厕所等无血液暴露的接触，一般不会传染HBV。流行病学和实验研究亦未发现HBV能经吸血昆虫(蚊、臭虫等)传播。HBV感染的自然史感染时的年龄是影响慢性化的最主要因素HBV感染的自然史一般可人为地划分为4个期：免疫耐受期免疫清除期非活动或低(非)复制期再活动期感染HBV之后……乙肝病毒只对肝脏“情有独衷”急性乙肝6个月HBV被清除产生保护性抗体机体知道如何保护我们不再感染HBV慢乙肝6个月如果6个月后仍然没有清除HBV，就成为慢乙肝意味着：HBV一直停留在肝脏和血液中有相当部分的患者转为慢性乙肝成为慢乙肝之后……全球，人为慢性HBV感染者，每年约有人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和原发性肝细胞癌您知道吗?3.5亿100万肝脏“结痂”(纤维组织形成)肝硬化肝衰竭，肝细胞无力工作肝癌HBV悄悄地、不断地攻击肝细胞临床表现乙肝肝硬化并发症和终末期肝病/肝衰竭腹水、自发性腹膜炎消化道出血脾功能亢进肝性脑病肝功能衰竭原发性肝癌乏力食欲减退厌食油腻消化不良腹胀上腹隐痛黄疸（皮肤、眼睛、尿）皮肤瘙痒肝掌、蜘蛛痣牙龈出血、鼻出血……正规医院专业医生正确的诊断方法我得了乙肝吗？？？如何确定是否患了乙肝诊断乙肝的原则测定乙肝病毒标志肝生化功能、临床检查肝生化功能、临床检查、肝活检测定其他肝炎病毒标志作好鉴别诊断乙肝是否存在肝脏是否有病肝脏疾病发展趋势如何是否合并其它病毒性肝炎是否同其他疾病混淆乙肝血清学检测：乙肝抗原表面抗原(HBsAg)最先出现的血清学标志持续时间6个月=慢性感染现症感染的标志e抗原(HBeAg)病毒复制的标志阴性不一定表示无病毒复制前C区突变：1896位鸟嘌呤取代腺嘌呤，TGGTAG为终止密码，HBeAg不表达乙肝血清学检测：乙肝抗体在HBsAg转阴后恢复的标志乙型肝炎疫苗注射后出现免疫力的标志同时存在HBeAg阴转则提示预后良好若同时存在HBVDNA阳性则提示HBV基因突变提示现症或继往感染与病情恢复或免疫力无关表面抗体(抗-HBs)e抗体(抗-HBe)核心抗体(抗-HBc)HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc临床意义＋－＋－＋现症感染者，传染性强，大三阳＋－－＋＋现症感染者，传染性低，小三阳＋－－－＋现症感染者，传染性低－＋－＋+乙肝恢复期，必要时查HBVDNA－＋－－＋既往感染过，不需再注射疫苗－－－－＋既往感染过，需再接种疫苗－＋－－－接种疫苗获得免疫力乙肝“两对半”意义如何？乙肝病毒DNA检测HBVDNA：乙肝病毒脱氧核糖核酸，可直接了解体内病毒载量和复制情况；并可用于判断抗病毒治疗的效果生物化学检查血清ALT和AST血清胆红素血清白蛋白凝血酶原时间(PT)及PTA胆碱酯酶甲胎蛋白(AFP)我的病情严重吗？-组织学直观评价肝脏炎症、细胞损伤、肝纤维化肝硬化程度临床诊断既往有乙型肝炎病史或HBsAg阳性超过6个月，现HBsAg和（或）HBVDNA仍为阳性者，可诊断为慢性HBV感染。临床诊断根据HBV感染者的血清学、病毒学、生物化学试验及其他临床和辅助检查结果，可将慢性HBV感染分为：慢性乙型肝炎1．HBeAg阳性慢性乙型肝炎2．HBeAg阴性慢性乙型肝炎根据生物化学试验及其他临床和辅助检查结果，上述两型慢性乙型肝炎也可进一步分为轻度、中度和重度。临床诊断乙型肝炎肝硬化乙型肝炎肝硬化是慢性乙型肝炎发展的结果，其病理学定义为弥漫性纤维化伴有假小叶形成。1．代偿期肝硬化2．失代偿期肝硬化亦可将代偿期和失代偿期肝硬化再分为活动期或静止期临床诊断乙肝病毒携带者1．慢性HBV携带者2．非活动性HBsAg携带者隐匿性慢性乙型肝炎治疗慢性乙型肝炎治疗主要包括抗病毒、免疫调节、抗炎和抗氧化、抗纤维化和对症治疗，其中抗病毒治疗是关键，只要有适应证，且条件允许，就应进行规范的抗病毒治疗。慢乙肝治疗的关键：抗病毒治疗中国慢性乙肝防治指南指出：抗病毒治疗是关键，只要有适应证，且条件允许，就应进行规范的抗病毒治疗慢性乙型肝炎治疗的总体目标：最大限度地长期抑制HBV，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和减少肝脏失代偿、肝硬化、HCC（hepatocellularcarcinoma，HCC）及其并发症的发生，从而改善生活质量和延长存活时间。2015版慢乙肝防治指南主要分为两类：干扰素类：普通干扰素和聚乙二醇干扰素核苷(酸)类药物：我国上市的有5种拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦、替比夫定、替诺福韦抗乙肝病毒药物乙肝病毒很难从体内彻底清除，需要长期治疗2015版慢乙肝防治指南2015版《乙肝指南》明确指出强效低耐药的代表药物替诺福韦酯和恩替卡韦为慢性乙肝初治患者的首选口服用药，而不推荐高耐药药物。抗病毒治疗的一般适应证（1）HBeAg阳性者，HBVDNA≥105copies/ml（相当于20000IU/mL）；HBeAg阴性者，HBVDNA≥104copies/ml（相当于2000IU/mL）；(2)ALT≥2×ULN；如用干扰素治疗，ALT应≤10×ULN，血清总胆红素应2×ULN；(3)ALT2×ULN，但肝组织学显示KnodellHAI≥4，或炎症坏死≥G2，或纤维化≥S2。2015版慢乙肝防治指南对持续HBVDNA阳性、达不到上述治疗标准、但有以下情形之一者，亦应考虑给予抗病毒治疗（1）存在明显的肝脏炎症（2级以上）或纤维化，特别是肝纤维化2级以上。（2）对ALT持续持续处于1×ULN至2×ULN之间，特别是年龄30岁者，建议行肝活组织检查或无创性检查，若明显肝脏炎症或纤维化则给予抗病毒治疗。（3）对ALT持续正常但年龄较大者（30岁），若有肝硬化或HCC家族史，建议行肝活组织检查或无创性检查，若明显肝脏炎症或纤维化则给予抗病毒治疗。（4）存在肝硬化的客观依据时，无论ALT和HBeAg情况，均建议积极抗病毒治疗。在开始治疗前应排除由药物、酒精或其他因素所致的ALT升高，也应排除应用降酶药物后ALT暂时性正常。乙肝预防推荐意见流行病学和预防推荐意见1：对HBsAg阳性母亲的新生儿，应在出生后24h内尽早（最好在出生后12h内）注射HBIG，剂量应≥100IU，同时在不同部位接种10μg重组酵母乙型肝炎疫苗，在1个月和6个月时分别接种第2和第3针乙型肝炎疫苗，可显著提高阻断母婴传播的效果（A1）推荐意见2：对新生儿时期未接种乙型肝炎疫苗的儿童应进行补种，剂量为10μg重组酵母或20μgCHO重组乙型肝炎疫苗（A1）2015版慢乙肝防治指南乙肝预防推荐意见推荐意见3：新生儿在出生12h内注射HBIG和乙型肝炎疫苗后，可接受HBsAg阳性母亲的哺乳（B1）乙肝预防推荐意见推荐意见4：对免疫功能低下或无应答者，应增加疫苗的接种剂量（如60μg）和针次；对3针免疫程序无应答者可再接种1针60μg或3针20μg重组酵母乙型肝炎疫苗，并于第2次接种乙型肝炎疫苗后1-2个月检测血清中抗-HBs，如仍无应答，可再接种1针60μg重组酵母乙型肝炎疫苗（A1）。抗病毒治疗推荐意见HBeAg阳性CHB患者药物选择：推荐意见5：对初治患者优先推荐选用ETV、TDF或PegIFN（A1）。对于已经开始服用LAM、LdT或ADV治疗的患者，如果治疗24周后病毒定量300copies/ml，改用TDF或加用ADV治疗（A1）。2015版慢乙肝防治指南抗病毒治疗推荐意见推荐疗程：推荐意见6：NAs的总疗程建议至少4年，在达到HBVDNA低于检测下限、ALT复常、HBeAg血清学转换后，再巩固治疗至少3年（每隔6个月复查1次）仍保持不变者，可考虑停药，但延长疗程可减少复发（B1）。推荐意见7：IFN-α和PegIFN-α的推荐疗程为1年，若经过24周治疗HBsAg定量仍20,000IU/mL，建议停止治疗（B1）。2015版慢乙肝防治指南抗病毒治疗推荐意见HBeAg阴性CHB患者药物选择：推荐意见8：对初治患者优先推荐选用ETV、TDF或PegIFN（A1）。对于已经开始服用LAM、LdT或ADV治疗的患者：如果治疗24周后病毒定量300copies/ml，改用TDF或加用ADV治疗（A1）。推荐疗程：推荐意见9：NAs治疗建议达到HBsAg消失且HBVDNA检测不到，再巩固治疗1年半（经过至少3次复查，每次间隔6个月）仍保持不变时，可考虑停药（B1）。2015版慢乙肝防治指南抗病毒治疗推荐意见推荐疗程：推荐意见10：IFN-α和PegIFN-α的推荐疗程为1年。若经过12周治疗未发生HBsAg定量的下降，且HBVDNA较基线下降2Log10，建议停用IFN-α，改用NAs治疗（B1）。2015版慢乙肝防治指南抗病毒治疗推荐意见代偿期和失代偿期乙型肝炎肝硬化推荐意见11：对初治患者优先推荐选用ETV或TDF（A1）。IFN-α有导致肝功能衰竭等并发症的可能，因此禁用于失代偿性肝硬化患者，对于代偿性肝硬化患者也应慎用。（A1）抗病毒治疗推荐意见特殊人群管理推荐意见12：经过规范的普通IFN-α和PegIFN-α治疗无应答的患者，可以选用NAs再治疗。在依从性良好的情况下，对于使用耐药基因屏障低的NAs治疗后原发无应答或应答不佳的患者，应及时调整治疗方案继续治疗。（A1）抗病毒治疗推荐意见应用化疗和免疫抑制剂治疗的患者推荐意见13：对于所有因其他疾病而接受化疗、免疫抑制剂治疗的患者，在起始治疗前都应常规筛查HBsAg、抗-HBc和HBVDNA，在开始免疫抑制剂及化疗药物前一周开始应用抗病毒治疗，优先选择ETV或TDF。对HBsAg阴性、抗HBc阳性者，若使用B细胞单克隆抗体等，可以考虑预防使用抗病毒药物。（A1）抗病毒治疗推荐意见推荐意见14：对于HBV合并HIV感染者