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2015年手卫生质量持续改进记录表（第1季度）改进项目：对手卫生的认识和对手卫生的依从性。计划存在问题：1、没有非手触式开关2、未能严格按照“七步洗手法”要求洗手原因分析：1、手卫生意识不强2、工作繁忙，未能养成良好的手卫生习惯预期目标：增强手卫生意识，提高手卫生依从性实施1、对全院医务人员进行手卫生相关知识培训2、在所有洗手水龙头处张贴彩色标准洗手流程图3、定期或不定期督促检查洗手执行情况4、各科室设置院感员，发放表格进行手卫生依从性调查。检查效果评估：科室医务人员手卫生意识不断提高，手卫生依从性达到70.7%处理总结，下一步工作计划：手卫生依从性逐步提高，但仍存在意识不强等问题。调查表填写不规范，今后要进一步增强科室医务人员手卫生意识，手卫生依从性超过85%2014年手卫生质量持续改进记录表（第2季度）改进项目：对手卫生的认识和对手卫生的依从性。计划存在问题：1、部分人员对手卫生知识的理解不够，对手卫生的重要性认识不足2、洗手设施不全，对科室人员手卫生依从性造成了一定的影响原因分析：1、部分人员对手卫生的认识存在严重偏差2、手卫生设施不完善3、监督力度不够，管理上重视不够预期目标：继续增强医务人员手卫生意识，手卫生依从性超过90%实施1、进一步加强科室医务人员手卫生知识培训2、申购长柄龙头，每龙头备齐洗手液、擦手纸3、建立科室医务人员手卫生监督机制检查效果评估：科室医务人员手卫生意识不断提高，手卫生依从性达到79.7%处理总结，下一步工作计划：手卫生依从性逐步提高，但仍存在意识不强等问题。今后要进一步增强科室医务人员手卫生意识，手卫生依从性超过85%蜀都乳腺医院医务人员手卫生管理制度为加强医疗机构医务人员手卫生工作，预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全和医务人员的职业安全，根据《医疗机构医务人员手卫生》的要求，制定本制度。一、医务人员禁留长指甲，上班时禁止佩戴假指甲、戒指，摘除手套后应当清洁双手后，再进行其他操作。二、临床科室治疗室、换药室、注射室、门诊各诊室要有流动水洗手设施，开关采用非触式。不便于洗手时，应配备快速手消毒剂。三、肥皂应保持清洁、干燥，建议采用液体皂或医用洗手液。四、可选用纸巾、擦手毛巾等擦干双手。擦手毛巾应保持清洁，干燥，一用一消毒。五、洗手指征1、直接接触病人前后，接触不同病人之间，从同一病人身体的污染部位移动到清洁部位时，接触特殊易感病人前后；2、接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后；3、穿脱隔离衣前后，摘手套后；4、进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后；5、医务人员的手有可见的污染物或者被病人的血液、体液污染后。六、洗手时用清洁剂认真揉搓掌心、指缝、手背、手指关节、指腹、指尖、拇指、腕部，时间不少于10-15秒，流动水洗净。七、手消毒指征1、检查、治疗、护理免疫功能低下的病人之前；2、出入隔离病房、重症监护病房、新生儿病房和传染病病房等医院感染重点部门前后；3、接触具有传染性的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后；4、双手直接为传染病病人进行检查、治疗、、护理或者处理传染病人污物之后；5、需双手保持较长时间抗菌活性时。八、外科刷手应用刷子蘸洗涤剂将指甲内污物刷净，并洗净双手臂，擦干，再用手消毒剂刷手或泡手。刷手或泡手时间必须符合要求。具体方法见《医院消毒技术规范》。九、外科洗手后使用无菌巾擦手，盛装无菌巾的容器应当干燥、灭菌。十、用于刷手的海绵、毛刷及指甲刀等用具应当一用一灭菌或者一次性使用，洗手池应当每日清洁。十一、医务人员手无可见污染物时，可以使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。十二、外科手消毒剂应当符合国家有关规定，手消毒剂的出液器应当采用非接触式。十三、手卫生和消毒效果监测每月1次。当怀疑医院感染暴发与医务人员手有关时，应及时进行监测，监测的结果应符合国家有关规定。护理部2014.1修订