第05章-营养与营养障碍性疾病患儿的护理

《儿科护理学》（第3版）主编：熊杰平张玉兰副主编：王玉香国家卫生和计划生育委员会“十二五”规划教材全国卫生职业教育教材建设指导委员会“十二五”规划教材全国高职高专院校教材供护理、助产专业用儿科护理学《儿科护理学》（第3版）主编：熊杰平张玉兰副主编：王玉香国家卫生和计划生育委员会“十二五”规划教材全国卫生职业教育教材建设指导委员会“十二五”规划教材全国高职高专院校教材供护理、助产专业用第六章营养与营养障碍性疾病患儿的护理白宇霞（菏泽家政职业学院）目录能量与营养素的需要1婴儿喂养2幼儿营养与膳食安排3蛋白质-能量营养障碍4营养性维生素D缺乏5学习目标掌握婴儿喂养及蛋白质-能量营养不良、单纯性肥胖、维生素D缺乏性佝偻病、维生素D缺乏性手足搐搦症的身体状况、护理诊断及护理措施熟悉儿童能量与营养素的需要及上述疾病的病因、治疗原则了解上述疾病的发病机制和辅助检查学会按照护理程序对营养障碍性疾病患儿实施整体护理，能指导家长正确进行婴儿喂养一、能量与营养素的需要（一）能量的需要基础代谢：婴幼儿基础代谢的能量需要较成人高，约占总能量50％～60％食物热力作用：三大营养素中以蛋白质热力作用最高，故婴儿食物热力作用最高，约占总能量的7%-8%活动消耗：与活动强度、持续时间有关，个体差异很大生长所需：为儿童所特有，与生长速度成正比，婴幼儿此项能量约占总能量的25%-30%排泄消耗：婴儿期约占总能量10％，腹泻时可增加以上5项的总和为能量的总需要量。婴儿每日推荐的总能量约为：1岁婴儿：100kcal/kg以后每增3岁减去10kcal/kg，至15岁时约为成人为30KCal/Kg左右一、能量与营养素的需要（一）能量的需要一、能量与营养素的需要（二）营养素的需要宏量营养素（产能）：碳水化合物、脂类、蛋白质微量营养素（非产能）：矿物质、维生素其它膳食成份（非产能）膳食纤维：主要来自植物细胞壁，不能被消化，具有吸收水分、软化大便及促进胃肠蠕动等功能水：是体液的重要组成成分二、婴儿喂养婴儿喂养方法母乳喂养人工喂养部分母乳喂养母乳是婴儿的天然最好食物，可提供足月儿正常生长到6个月所需要的营养素、能量和液体量二、婴儿喂养（一）母乳喂养1.人乳的特点（优点）营养丰富，易消化吸收增强婴儿免疫力增进母子感情哺喂方便经济，温度适宜，不易污染。哺乳可加快子宫复原，推迟月经复潮，减少再受孕机会二、婴儿喂养（一）母乳喂养初乳过渡乳成熟乳晚乳定义产后4～5天内的乳汁5～14天的乳汁14天后～9个月的乳汁10个月以后的乳汁分泌量较少（15～45ml/d），淡黄质稠逐渐增多达高峰（700～1000ml/d）减少成分蛋白质多脂肪少，牛磺酸、维生素A及矿物质丰富脂肪多，蛋白质和矿物质稍减少营养成分适当营养成分减少2.人乳的成分变化二、婴儿喂养3.母乳喂养的护理产前准备：身、心准备乳头保健•妊娠后期用清水擦洗乳头•乳头内陷者按捺乳头两侧并向周围牵拉•乳头皲裂时暂停哺乳，用鱼肝油涂抹•乳汁淤积者湿热敷、按摩，吸空乳房，防止发生乳腺炎（一）母乳喂养二、婴儿喂养尽早开奶、按需哺乳•生后半小时内吸吮母亲双侧乳房•2个月内按需哺乳正确的哺乳技巧•清洗手、乳头、乳晕，坐位，两侧乳房交替哺乳•每次哺喂时间约15～20分钟•哺乳后竖抱、拍背、右侧卧位，防溢乳促进乳房分泌•吸乳前湿热敷乳房2-3分钟，从外缘向乳晕方向轻拍或按摩乳房•两侧乳房应交替进行哺乳，保证乳房交替排空二、婴儿喂养4.不宜哺乳的情况母亲感染HIV、患有慢性肾炎、糖尿病、恶性肿瘤、精神病、癫痫或心功能不全等严重疾病应停止哺乳乳母患急性传染病时，可将乳汁挤出，经消毒后哺喂乙型肝炎病毒携带者并非哺乳的禁忌证母亲感染结核病，但无临床症状时可继续哺乳5.断乳生后4～6个月时开始添加辅食，为完全断奶做准备一般在生后10～12个月断奶，最晚不超过1.5-2岁如遇夏季炎热或婴儿患病时可暂缓断乳（一）母乳喂养二、婴儿喂养定义同时采用母乳与配方奶或兽乳喂养婴儿的方法方法补授法：母乳不足，用配方奶或兽乳补充母乳喂养代授法：用兽乳或配方乳代替一次或数次母乳的方法（二）部分母乳喂养二、婴儿喂养定义：4～6个月内婴儿因不能进行母乳喂养时，完全采用配方奶或其他兽乳，如牛乳、羊乳等喂哺婴儿兽乳的特点（以牛乳为例）以酪蛋白为主，在胃内形成凝块大，不易消化不饱和脂肪酸含量少，脂肪颗粒大，缺乏脂肪酶，难消化乳糖含量低，主要为甲型乳糖，有利大肠埃希菌生长矿物质含量高，增加婴儿肾脏的溶质负荷缺乏各种免疫因子，患感染性疾病的机会较多（三）人工喂养二、婴儿喂养牛乳的改造全牛乳的家庭改造•稀释：用水或米汤，降低矿物质和酪蛋白浓度•加糖：每100ml牛乳中加蔗糖5-8g•加热：灭菌，利于消化配方奶•以牛乳为基础改造的奶制品•降低酪蛋白和无机盐的含量，加入乳清蛋白、不饱和脂肪酸、乳糖•补充适量的维生素、微量元素、牛磺酸等•人工喂养和婴儿断乳时首选（三）人工喂养二、婴儿喂养乳量摄入的估计配方奶粉的估算•配方奶粉100g供能约500kcal（2029kJ）•婴儿每日需能量约100kcal（418kJ）/kg•故婴儿每日需要配方奶粉约20g/kg全牛乳的估算•100ml全牛乳产能67kcal（280kJ）•8％糖牛乳100ml供能约100kcal（418kJ）•婴儿每日需能量100kcal（418kJ）/kg•故婴儿每日需8％糖牛乳100ml/kg（三）人工喂养例如：某4个月婴儿，体重6kg，每日所需5%糖奶量是多少（X）？牛奶以外的需水量是多少？每日需总能量：每100ml牛奶所含能量：67kcal100ml牛奶加5g糖后总能量：每日需牛乳总量（X）：每日需总水量：150*6＝900ml牛乳以外需水量：900－＝100*6＝600kcal100:87＝X:600X=67+5*4=87kcal二、婴儿喂养人工喂养的护理选用适宜奶嘴测试乳液温度避免空气吸入加强乳具消毒及时调整乳量（三）人工喂养二、婴儿喂养食物转换的原则：循序渐进天气炎热和婴儿患病时，暂缓引入新品种（四）婴儿食物转换二、婴儿喂养食物转换的步骤和方法（四）婴儿食物转换月龄食物性状引入的食物餐数进食技能主餐辅餐4～6月泥状食物含铁配方米粉、配方奶、菜泥、水果泥、蛋黄6次奶(断夜间奶)逐渐加至1次用勺喂7～9月末状食物粥、烂面、菜末、蛋、鱼泥、豆腐、肉末、肝泥、水果4次奶1餐饭1次水果学用杯10～12月碎食物软饭、碎肉、碎菜、蛋、鱼肉、豆制品、带馅食等3餐饭2～3次奶1次水果断奶瓶手抓食自用勺三、幼儿营养与膳食安排幼儿进食特点生长速度减慢心理行为的变化家庭成员的影响进食技能发育状况幼儿膳食安排营养素和能量的摄入需满足生理需要膳食安排合理，以每日4～5餐（奶类2～3餐，主食2餐）为宜培养良好的生活习惯和进食技能四、蛋白质-能量营养障碍（一）营养不良2.病因摄入不足：喂养不当最常见消化吸收不良：消化系统解剖或功能的异常需要量增加：急慢性传染病恢复期、早产、双胎等消耗量增多：患糖尿病、大量蛋白尿、发热性疾病等1.概念是由于缺乏能量和（或）蛋白质所致的一种营养缺乏症，3岁以下婴幼儿多，临床常见消瘦型、水肿型、消瘦-水肿型三种类型四、蛋白质-能量营养障碍3.病理生理新陈代谢异常蛋白质摄入不足→负氮平衡→总蛋白、白蛋白↓→胶体渗透压↓→水肿能量不足→糖原消耗→低血糖脂肪消耗→血胆固醇↓→肝脏脂肪浸润及变性体温调节能力低下→体温偏低水、盐代谢紊乱：低渗性脱水、血钙↓、血钠↓、血镁↓（一）营养不良各系统功能低下如消化系，循环系，泌尿系，免疫等四、蛋白质-能量营养障碍4.身体状况（1）临床表现体重不增(最早症状)→体重下降→逐渐消瘦皮下脂肪减少甚至消失，顺序：腹部→躯干→臀部→四肢→面颊皮肤干燥，肌张力减低，肌肉萎缩食欲低下，腹泻、便秘交替精神萎靡，反应差，体温偏低，脉细弱低蛋白凹陷性水肿（一）营养不良四、蛋白质-能量营养障碍婴幼儿不同程度营养不良的临床表现轻度（Ⅰ度）中度（Ⅱ度）重度（Ⅲ度）体重低于正常均值15%～25%25%～40%＞40％腹壁皮褶厚度0.8～0.4cm＜0.4cm消失身高（长）正常低于正常明显低于正常消瘦不明显明显皮包骨样肤色及弹性正常或稍苍白苍白、弹性差多皱纹、弹性消失肌张力及肌肉正常明显降低、松弛低下、萎缩精神状态正常烦躁不安萎靡、烦躁与抑制交替（一）营养不良四、蛋白质-能量营养障碍（2）并发症各种感染：如肺炎、腹泻等营养性贫血：缺铁性贫血最常见多种维生素缺乏：维生素A缺乏最常见自发性低血糖（3）分型体重低下生长迟缓消瘦（一）营养不良四、蛋白质-能量营养障碍（4）辅助检查血清白蛋白浓度降低是其特征性改变胰岛素样生长因子1（IGF-1）水平下降是早期诊断的灵敏、可靠指标（5）治疗原则及主要措施治疗并发症去除病因调整饮食促进消化功能改善（一）营养不良营养失调：低于机体需要量与能量和（或）蛋白质长期摄入不足有关有感染的危险机体免疫力低下有关生长发育迟缓与营养素缺乏，不能满足生长发育的需要有关潜在并发症：缺铁性贫血、低血糖、维生素A缺乏（6）常见护理诊断/问题四、蛋白质-能量营养障碍病知识缺乏：患儿家长缺乏营养知识及育儿经验（一）营养不良四、蛋白质-能量营养障碍（7）护理措施调整饮食，增加营养原则：由少到多、由稀到稠、循序渐进、逐渐增加能量、蛋白质、维生素和微量元素的供给尽量保证母乳喂养建立良好的饮食习惯促进消化、改善食欲预防感染病情观察：出现低血糖时立即静注25％～50％葡萄糖抢救健康指导（一）营养不良四、蛋白质-能量营养障碍（二）单纯性肥胖1.概念是由于长期能量摄入超过人体的消耗，使体内脂肪过度积聚、体重超过参考值范围的一种营养障碍性疾病。2.病因能量摄入过多活动量过少：重要原因遗传因素其他因素四、蛋白质-能量营养障碍3.肥胖分度轻度肥胖：超过同性别、同身高儿童正常标准20％～29％中度肥胖：超过30％～49％重度肥胖：超过50％（二）单纯性肥胖四、蛋白质-能量营养障碍4.身体状况食欲旺盛，喜食甜食与高脂肪食物肥胖-换氧不良综合征不爱运动，动作笨拙，常有疲劳感脂肪丰满分布均匀皮肤紫纹扁平足，膝外翻男性阴茎隐藏在脂肪组织中（二）单纯性肥胖四、蛋白质-能量营养障碍5.辅助检查血清甘油三酯、胆固醇及β脂蛋白可增高血胰岛素水平增高肝脏B超检查常有脂肪肝6.治疗原则及主要措施饮食疗法和运动疗法是最主要措施不宜采用药物治疗和手术治疗（二）单纯性肥胖四、蛋白质-能量营养障碍7.常见护理诊断/问题营养失调：高于机体需要量与摄入高能量食物过多和（或）运动过少有关体像紊乱与肥胖引起自身形体改变有关社交障碍与肥胖造成心理障碍有关知识缺乏：患儿及家长缺乏合理营养知识（二）单纯性肥胖四、蛋白质-能量营养障碍8.护理措施饮食管理低脂肪、低碳水化合物、高蛋白的食谱多吃体积大而热能低的蔬菜类食品良好的饮食习惯增加运动每天坚持至少运动30分钟循序渐进，持之以恒心理护理健康指导（二）单纯性肥胖五、营养性维生素D缺乏1.概念由于儿童体内维生素D不足使钙、磷代谢紊乱，产生的一种以骨骼病变为特征的全身慢性营养性疾病。主要见于2岁以下的婴幼儿。是我国重点防治的四大疾病之一。北方发病率高于南方?（一）佝偻病五、营养性维生素D缺乏（1）维生素D的来源母体天然食物皮肤光照合成D3主要来源2.维生素D的来源、转化和生理功能（一）佝偻病五、营养性维生素D缺乏（2）维生素D的转化维生素D2、D325－羟化酶1－α羟化酶1，25－羟胆骨化醇1,25-(OH)2D25－羟胆骨化醇血：DBP25-(OH)D具有很强的抗佝偻病生物活性。（一）佝偻病五、营养性维生素D缺乏（3）维生素D的生理功能促进肠道对钙磷的吸收。促进肾小管对钙磷的重吸收，减少尿磷排泄，利于骨的钙化。促进成骨细胞的增殖和破骨