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第五章营养和营养障碍性疾病第三节蛋白质-能量营养不良蛋白质-能量营养不良第三节蛋白质-能量营养不良一、营养不良定义•是由于缺乏能量和（或）蛋白质所致的一种营养缺乏症，主要见于3岁婴幼儿；除体重明显减轻、皮下脂肪减少和皮下水肿以外，常伴有各种器官的功能紊乱。•临床上分为：以能量供应不足为主的消瘦型；以蛋白质供应不足为主的水肿型，介于两者之间的消瘦－水肿型。营养不良新定义•营养不良（malnutrition）新定义：传统的营养不良主要指营养不足，营养不良新定义应包括营养缺乏（undernutrition）和营养过剩（overnutrition）或营养失衡的总称。•此定义的内涵是强调超重和肥胖也是营养不良疾病，必须高度重视。•PEM常伴多种微量营养素缺乏，可能导致儿童生长障碍、抵抗力下降、智力发育迟缓、学习能力下降等后果，对其成年后的健康和发展也可产生长远的不利影响。流行病学WHO，2008年1990年至2006年(970万）之间5岁以下儿童死亡率下降近1/4(ARI)(腹泻)围产期HIV麻疹疟疾其他18%15%40%营养不良33%23.5%5.4%8.3%3.9%营养不良食物摄入不足或不充分食物吸收不足食物供给不足饮食习惯不良foodfaddism精神因素代谢异常疾病病因二、病因•(一)喂养不当–1.食物量和（或）质的不足：–2.方法不当：第三节蛋白质-能量营养不良二、病因•（二）疾病因素–1.消化系统疾病或先天畸形–2.各种急慢性感染及消耗性疾病•（三）先天不足和生理功能低下多胎、双胎、早产等第三节蛋白质-能量营养不良→负氮平衡→总蛋白↓→胶体渗透压↓→水肿蛋白质不足病理、生理改变白蛋白↓酶功能↓→代谢低下Ig↓→免疫低下能量不足→→糖原消耗→→低血糖相对总水量↑→→水电解质紊乱脂肪消耗→→血胆固醇↓→→肝细胞营养不良→→细胞内K+到细胞外↓低渗状态↓肾浓缩功能↓↓尿量↑比重↓营养素缺乏组织器官功能障碍膳食供给不足(原发)疾病(继发)↓↑↓组织器官功能改变↓形态改变→体内贮存下降→组织营养不足→生化改变三、发病机制饥饿新陈代谢失调消耗自身组织器官功能低下糖元消耗血糖偏低，自发性低血糖脂肪分解血胆固醇，脂肪肝蛋白质分解血总蛋白，白蛋白水肿细胞分解水多、钾低、钠低消化液，酶食欲不振，腹泻。心肌萎缩，心搏量脉搏细弱，血压偏低。肾浓缩功能减低多尿，尿比重下降。中枢神经抑制精神萎靡，烦躁不安。免疫功能低下易并发各种感染第三节蛋白质-能量营养不良胸腺、淋巴组织萎缩,Ig↓抑制与烦闹不安便秘或腹泻、纳差血压下降，脉细弱劣质奶粉导致婴幼儿死亡是因其中蛋白质含量极低，不能满足婴儿的生长需要。比如，按照3-6个月婴儿的生长需要，蛋白质每日摄取量为3g/kg，而劣质奶粉每日只能提供0.07g/kg的蛋白质。所以，长期食用这种几乎没有营养的伪劣奶粉的婴儿，会产生四肢短小，身体瘦弱，头部尤显偏大的症状。安徽阜阳“大头婴儿”事件四、临床表现•最先出现体重不增•继而体重下降→皮下脂肪减少或消失→出现消瘦/全身水肿•最后出现身高低于正常•皮下脂肪减少顺序–腹部→躯干、臀部、四肢→面部第三节蛋白质-能量营养不良轻中重体重减轻15~25%25~40%＞40%腹壁脂肪0.8~0.4cm＜0.4cm消失消瘦不明显明显皮包骨头精神症状无哭吵、烦躁萎靡、烦躁交替肌肉松弛无或轻明显明显或张力￬皮肤正常或稍苍白苍白弹性差苍白弹性消失并发症无少多婴幼儿（出生-3岁）临床分度第三节蛋白质-能量营养不良临床表现（重度）轻中度营养不良没有明显症状和体征生长曲线监测是发现早期营养不良最重要的工具体重不增（能量不足）→→体重下降→→-2SD发生偏离长期、严重→→身长不增、或缓慢+2SD-2SD均值离差法P3rdP50thP97th百分位法临床类型（重度）消瘦型能量供应不足为主浮肿型蛋白质供应不足为主消瘦-浮肿型介于两者之间临床分型•消瘦型(marasmus）•浮肿型（kwashiorkor)•消瘦-浮肿型(Marasmic-Kwashiorkor)浮肿型消瘦型浮肿型浮肿型消瘦型生长迟缓：长期营养不良（左）致身高低于正常值（右为对照正常同龄儿童）。4岁病儿，（1）治疗前体重8.2kg；（2）显示臀肌萎缩；（3）治疗1+月后，体重11.5kg图1图2图3轻重体重下降15~30%＞30%皮下脂肪减少，面颊脂肪存在全身脂肪消失皮肤状况稍苍白、干燥干瘪、松弛、色素沉着肌肉状况较松弛，但具有一定丰满度及肌张力肌肉变薄、萎缩，肌张力↓精神状况兴奋好哭，夜眠不安淡漠，嗜睡，昏迷器官功能仅有营养性贫血轻度微量元素缺乏无并发症各器官功能受损中度贫血、微量素缺乏和并发症多3～7岁儿童临床分度第三节蛋白质-能量营养不良五、并发症•1.营养性贫血：常出现营养性缺铁性贫血；•2.维生素和微量元素缺乏：维生素缺乏以VitA缺乏症最常见，其次为VitB、C、D缺乏症•3.感染：•4.自发性低血糖：表现为面色灰白，神志不清，脉搏减慢，呼吸暂停。如不及时抢救，可能会无声无息地死于呼吸麻痹。第三节蛋白质-能量营养不良六、辅助检查•血浆白蛋白浓度降低是最重要的改变，白蛋白低于30g/L•血清胆固醇，血糖、各种电解质及微量元素浓度皆可下降•血清酶↓第三节蛋白质-能量营养不良七、诊断•根据小儿的喂养史，疾病史，临床表现即可诊断。•可分型为：–1.体重低下–2.生长迟缓–3.消瘦第三节蛋白质-能量营养不良•小儿营养不良分型体重低下生长迟缓消瘦体重低于同年龄、同性别参照人群值的正常变异范围低于均值减2个标准差，大于或等于均值减3个标准差低于均值减3个标准差反映儿童有慢性和（或）急性营养不良身高低于同年龄、同性别参照人群值的正常变异范围低于均值减2个标准差，大于或等于均值减3个标准差低于均值减3个标准差反映过去或长期慢性营养不良体重低于同身高、同性别参照人群值的正常变异范围低于均值减2个标准差，大于或等于均值减3个标准差低于均值减3个标准差反映儿童近期、急性营养不良分型分度评定标准中度重度反映第三节蛋白质-能量营养不良八、预防•1.合理喂养：大力提倡母乳喂养；•2.合理安排生活起居：坚持户外活动，保证充分睡眠；•3.防治各种疾病及先天畸形；•4.推广应用生长发育监测图：进行定期监测，出现异常改变予以及时纠正。第三节蛋白质-能量营养不良九、治疗•治疗原则：祛除病因、调整饮食、补充营养、促进消化功能。–1.消除病因、加强护理，治疗原发病。–2.调整饮食：轻度：在维持原膳食基础上，添加含蛋白质和高热能食物，以吃饱和消化为度。中、重度：消化能力差，热能和营养物质供给应由少到多，由稀到稠，逐渐增加，不能操之过急。热卡由每日40～55kcal/kg→120～170kcal/kg。第三节蛋白质-能量营养不良九、治疗•3．促进消化，增进食欲:–口服胃蛋白酶、胰酶等；–应用胰岛素2～3U，皮下注射；–蛋白质同化激素苯丙酸诺龙。•4．支持疗法：–高营养液静脉注射，少量多次输血或血浆。•5．治疗并发症：–纠正贫血，补充多种维生素，控制感染。第三节蛋白质-能量营养不良十、预后与预防•预后取决于营养不良的发生年龄、持续时间及其程度•本病的预防应采取综合措施。–1．合理喂养–2．合理安排生活作息制度–3．防治传染病和先天畸形–4．推广应用生长发育监测图第三节蛋白质-能量营养不良第五章营养和营养障碍性疾病第四节儿童单纯性肥胖来,“解剖”个胖子给你看•最近，网络上的胖子们流行着这样一句话：“胖怎么了？吃你家饭了？”然后依旧我行我素地胖着。做人自然无需过于在意别人的目光，但是，肥胖真的不是“多吃点饭，多费点布”那么简单。•肥胖是一种病•肥胖，叫做肥胖症，是一种由多种因素导致的慢性代谢性疾病。其特点在于体内脂肪细胞的体积或细胞数量增加导致个体脂肪占体重的百分比异常增高，并在某些部位过多地沉积脂肪。这里指的是单纯性肥胖，也就是不伴有内分泌及代谢障碍的肥胖。•肥胖的计算指标主要依靠体重指数，也就是BMI，指体重（kg）/身高（m）平方得到的数字，用以评估一个人的胖瘦程度，BMI在25-30之间称为超重，BMI30-35达到肥胖标准，而BMI大于35属于重度肥胖。第四节儿童单纯性肥胖•儿童单纯性肥胖症（obesity）指由于长期摄入超过人体的消耗，皮下脂肪积聚过多，体重超过同性别、同身高儿童平均体重两个标准差（或20％）以上的一种慢性营养障碍性疾病。•我国目前单纯性肥胖患儿约占5％～8％。流行病学481986年1996年0.93%0.91%2.20%1.90%0.0%0.5%1.0%1.5%2.0%2.5%男性女性我国八城市0～7岁儿童单纯性肥胖检出率变化趋势一、病因与发病机制•1．摄入过多•2．活动过少•3．遗传和环境因素•4．出生体重•5．性别因素•6．其他因素第四节儿童单纯性肥胖二、临床表现•1.好发年龄：任何年龄均可发生。1岁以下婴儿、5～6岁及青少年期尤易发病。•2.全身脂肪组织过度增加、堆积，有氧能力下降、易疲乏、活动时心慌气短。•3.食欲极好，食量亦大，尤喜甜食和脂类食物。•4.性情较孤僻，少动，羞涩。第四节儿童单纯性肥胖二、临床表现•5.特殊体态：鼻及嘴相对较小，常出现双下巴。腹部常突出，妊娠纹理。生殖器特殊表现。手指纤细，膝内翻，髋内翻。•6.其他：青春期可提前，血压偏高，易发生脂肪肝。少数极度肥胖儿由于胸廓及膈肌活动受限，使肺泡换气量减低，出现发绀、心脏扩大及充血性心力衰竭，称肥胖-换氧不良综合征。第四节儿童单纯性肥胖三、辅助检查•血糖、糖耐量、甘油三酯、胆固醇、低密度脂蛋白、极低密度脂蛋白、载脂蛋白大多显著升高。•高密度脂蛋白、载脂蛋白A正常。•血清胰岛素水平增高，生长激素水平降低。•肝脏超声波检查常有脂肪肝。第四节儿童单纯性肥胖四、诊断与鉴别诊断•1．诊断–儿童体重超过同性别、同身高参照人群值10％～19％者为超重；–体重超过同性别、同身高参照人群平均标准体重的20％～29％者为轻度肥胖；–30％～49％者为中度肥胖；–超过50％者为重度肥胖。•体重指数（BMI）是评价肥胖的另一种指标。BMI是指体重（kg）/身长的平方（m2），BMI值在P85-P95为超重，超过P95为肥胖。第四节儿童单纯性肥胖四、诊断与鉴别诊断•2．鉴别诊断–（1）垂体及下丘脑病变引起的肥胖性生殖无能综合征：–（2）肾上腺皮质增生或肿瘤引起的库欣综合征：–（3）其他继发性肥胖症：第四节儿童单纯性肥胖五、治疗•饮食疗法和运动疗法是两项最主要的措施，药物治疗效果不很肯定，外科手术治疗并发症严重，不适合儿童。–1．控制饮食原则是既要满足儿童不断生长发育的基本需要，又不能过量。–2．运动疗法根据儿童的年龄和各自不同的身体条件、选择适当的运动项目和运动时间。–3．行为矫正和心理治疗–4．药物治疗苯丙胺类和马吲哚等药物在儿童肥胖中不占重要地位，一般不主张应用。第四节儿童单纯性肥胖减少产热能性食物的摄入和增加机体对热能的消耗，使体内脂肪不断减少，控制体重不增。•饮食疗法•运动疗法治疗原则六、预防•母亲孕期不应摄入过多营养品，以免胎儿体重过大，造成儿童日后肥胖。•合理喂养婴儿，教育儿童不要偏食、挑食，改变喜食油腻食品、甜食、零食等不良饮食习惯，看电视玩游戏时间不能过长，多进行体育锻炼，避免少动多睡，父母肥胖者定期监测体重。第四节儿童单纯性肥胖儿童肥胖预防建议妊娠期1.孕前体质指数在正常范围2.不吸烟3.保持可耐受的适度运动4.妊娠糖尿病时，进行精确的血糖控制产后及婴儿期1.至少母乳喂养3个月2.推迟引入固体食物和甜食（液体）家庭1.固定家庭吃饭的地点和时间2.不要忽略进餐，尤其是早餐3.吃饭时不看电视4.使用小盘子，并使餐具远离餐桌5.避免不必要的甜或油腻的食物和饮料6.搬走儿童卧室中电视机，限制看电视和玩游戏的时间学校1.排除糖果和饼干销售的募捐活动2.检查自动售货机的物品，并替换成健康的物品3.安装饮水机4.对老师进行基础营养与体力活动益处的教育5.儿童从幼儿园到高中均进行适宜的饮食与生活方式教育6.制定体育教育的最低标准，包括每周2～3次