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给药错误人员制度环境流程其他病区弹性排班不到位违反操作规程，更换液体未携带治疗单审核患者身份方法欠准确人力资源相对不足操作过程未做好解释工作未严格执行三查七对病区患者激增，病房环境嘈杂加床标示不到位走廊加床多，易致错乱护士责任心不强护士长管理不到位更换液体患者配合度不足查对制度落实不到位给药制度落实不到位未严格执行身份识别制度护士因素低年资护士风险意识不足处理问题能力差给药错误鱼骨图分析
