肝性脑病教案2015(2)

1CHANGSHAMEDICALUNIVERSITY教案2015～2016学年第一学期课程名称内科护理开课系部护理学院开课教研室内科护理学教研室授课教师田凤娥职称副主任护师授课班级13级护理班本科1班、2班、3班学生人数122人、122人、132人长沙医学院教务处制长沙医学院教案2课程名称内科护理学授课题目（章节或主题）肝性脑病授课教师田凤娥所属系（部）护理学院所属教研室内科护理学教研室职称副主任护师授课时间2015年9月29、30日和10月10日授课时数3授课班级护理专业（本科□专科□）13级1、2班教学课型理论课□实验课□见习课□习题课□讨论课□其它□教材名称、作者、出版社及出版时间《内科护理学》2013年3月第五版，主编：尤黎明、吴瑛，人民卫生出版社教学目的要求：1.掌握：肝性脑病的临床表现、护理措施2.熟悉：肝性脑病的辅助检查、治疗要点、诊断要点、护理诊断及依据3.了解肝性脑病的病因、诱因和发病机制4.能运用所学的知识对肝性脑病病人进行健康教育重点与难点：重点：肝性脑病的临床表现、护理措施难点：肝性脑病的病因、诱因和发病机制教学方法（请打√选择）：讲授法□讨论法□启发式□自学辅导法□练习法(习题或操作)□读书指导法□ＰＢＬ教学法□CBL教学法□其他□教学手段（请打√选择）：板书□实物□标本□挂图□模型□投影□幻灯□录像□CAI（计算机辅助教学）□3教学过程设计和教学内容：第十二节肝性脑病一、概述是严重肝病引起的，以代谢紊乱为基础的一组中枢神经系统功能失调的综合征。临床主要表现为意识障碍、行为失常和昏迷。分类：门—体分流性脑病、轻微肝性脑病。分型：按起病急缓分急性、慢性。门—体分流性脑病(PSE)：系门静脉高压、门静脉与腔静脉间有侧支循环存在，大量门静脉血绕过肝流入体循环所致轻微肝性脑病：指无明显的临床表现和生化异常，仅能用精细的智力测验和电生理检测才能发现异常情况的肝性脑病。病因与发病机制（一）病因1、肝硬化：是肝性脑病最常见的病因，肝硬化发生HE者占70%2、门体分流手术（颈静脉肝内门体分流术TIPS）3、重症病毒性肝炎、中毒性肝炎、药物性肝病的肝功能衰竭阶段4、原发性肝癌5、急性妊娠期脂肪肝6、严重胆道感染（二）诱因上消化道出血、高蛋白饮食、大量排钾利尿、放腹水、催眠镇静药、麻醉药、便秘、尿毒症、低血糖、外科手术、感染。（三）发病机制发病机制未完全清楚。本病产生的病理生理基础：是肝细胞功能衰竭和存在门体V分流时，来自肠道的、正常情况下能被肝有效代谢的毒性产物，未被肝解毒和清除便进入体循环，透过血脑屏障而至脑部，导致大脑功能紊乱1.神经毒素学说:氨①氨的来源：肠道-主要来源4克/日、肾脏、骨骼肌②氨的产生：谷氨酰胺→NH3+谷氨酸，尿素→尿素酶分解→NH3+二氧化碳，蛋白质→氨基酸氧化酶分解→NH3③氨的吸收：主要是非离子型氨NH3、有毒型，能透过血脑屏障，其次是离子型铵NH4+、无毒型，不能透过血脑屏障。NH3与NH4+的互相转化受PH的影响：PH6教学方法和注意事项情景引入讲授法+案例分析讲授和提问法熟记概念时间分配104时肠腔NH3→血液循环→血脑屏障→脑，PH6时血液中NH4+→肠腔→排出④血NH3的清除途径：a合成尿素:肠氨在肝中经鸟氨酸循环合成尿素经肾排出b组织利用：肝脑肾利用、消耗氨,合成谷氨酸、谷氨酰胺c肾排出：尿素形式，NH4+形式d肺呼出⑤血氨升高原因：氨生成过多、氨代谢清除减少a高蛋白饮食→肠内产氨↑b消化道出血→肠内产氨和其他有害增加→低血压低血氧,可提高脑细胞对有害物质的敏感性→引起肾功能不全,尿素经肾排出减少,泌入肠道的尿素增加,肠道产氨增加c低钾性碱中毒→NH3透过血脑屏障d大量利尿→钾排出过多→代碱→有效血容量不足,肾功能不全e放腹水过多→有效血容量不足,肾功能不全f便秘→毒物与肠粘膜接触时间延长→毒物吸收↑g感染→组织分解代谢↑→NH3↑→使组织耗氧量增加→肝脑肾损害加重h低血压→增加脑细胞对有害物质的敏感性,引起肾功能不全l镇静催眠药→直接抑制大脑呼吸中枢,任何损害肝脏的药物均可加重肝性脑病m腹泻→肠内菌群↑→产氨增加→引起水电解质丢失和有效血容量不足。2.神经递质的变化学说①假性神经递质：肝功能↓→假性神经递质↑，正常时兴奋性递质=抑制性（保持平衡）,兴奋性递质：去甲肾上腺素、乙酰胆碱、谷氨酸、门冬氨酸。抑制性递质：5-羟色胺、γ-氨基丁酸、苯乙醇胺、谷氨酰胺。氨基酸在代谢过程中产生与去甲肾上腺素相似的物质，不能传导神经冲动→假性神经递质②γ-氨基丁酸/苯二氮卓复合体：γ-氨基丁酸（GABA）是一种主要的抑制性神经递质，GABA受体不仅能与GABA结合，还能与巴比妥类、苯二氮卓（BZ）类相结合，称为GABA/BZ复合体，GABA、巴比妥类、苯二氮卓类任何一种与受体结合后，均能引起神经4HE患者的血浆GABA浓度正常，氨的作用下，大脑星型胶质细胞BZ受体表达上调，部分患者经BZ受体拮抗剂治疗后，症状减轻，传导抑制。③色氨酸学说：正常情况下色氨酸与白蛋白结合不易通过血脑屏障，肝病时，白蛋白↓→游离色氨酸↑→血脑屏障，色氨酸→在大脑中代谢生成→5-羟色胺、5-羟吲哚乙酸→抑制性神经递质→HE早期睡眠方式和日夜节律改变（四）病理改变1、急性：无明显的解剖异常，38－50％有脑水肿。2、慢性：大脑皮层变薄、皮质深部有片状坏死，神经原、神经纤维消失，大脑、小脑灰质及皮质下组织星形细胞肥大和增多。（五）临床分型101051、急性HE起病急、发展快，多无前驱症状，由精神失常迅速转入昏迷，多于短时间内死亡（2周）。常见于暴发性肝炎，急性妊期脂肪肝（妊娠30周以后起病，起病后3－4周或分娩后2－4天内死亡，母婴同死率90％）。2、慢性HE：起病缓、发展慢，昏迷可反复发作。可持续数周、月、年。常见于肝硬化患者、门腔分流术后，常有明显的诱因。临床表现根据意识障碍程度，神经系统表现和脑电图改变将HE的临床表现分为四期。Ⅰ（前驱期）Ⅱ（昏迷前期）Ⅲ（昏睡期）Ⅳ（昏迷期）I期―前驱期：1、轻度性格改变，行为失常：易激动或抑郁（淡漠少言），应答准确，吐词不清,缓慢像醉酒一样。2、扑翼样震颤＋3、脑电图正常，此期症状不明显，容易忽视。II期－昏迷前期：1、明显的意识错乱，睡眠障碍，行为失常。①对人、地、时概念不清。②不能完成简单的计算，智力构图。③言语不清，书写障碍，举止反常。④幻觉、恐惧、燥狂－精神病2、神经体征：腱反射亢进，肌张力增高，巴氏征阳性。3、扑翼样震颤＋、脑电图异常、踝阵挛。III期―昏睡期：1、以昏睡和精神错乱为主，大部分时间呈昏睡状态，可以唤醒，醒时可回答问话。2、常有神志不清，幻觉。3、扑翼样震颤＋。4、神经体征：肌张力增加，锥体术征阳性。5、脑电图异常IV期（昏迷期）1、神志完全丧失，不能唤醒。2、浅昏迷时，对痛刺激有反应，肌张力↑,腱反射亢进扑翼样震颤（一）3、深昏迷时，各种反射消失，肌张力↓，扑震（一）4、脑电图异常轻微肝性脑病(minimalHE)：临床无任何症状和体征，容易被当作健康人参加正常的社会活动，特别是在驾驶交通工具时，易出现交通事故，近年在西方国家十分重视。[辅助检查]1.血氨：慢性HE↑急性HE正常2.脑电图：II－III期4－7次／秒θ波或三相波，IV期1－3次／秒的δ波。脑电图的特异性不强，诊断价值较小。3.诱发电位：主要用于轻微肝性脑病的诊断和研究。视觉诱发电位，躯体感觉诱发电位，听觉诱发电位，事件相关电位P300。公认P300是测定包括选择注意、记忆、判断、思维、认知、感觉、推理等高级心理活动的客观指标，是“窥视”心理活动的一个“窗口”。并认为P300是脑研究的一种新型手段，可能是一把打开人脑之谜的金钥匙。4.心理智能测验：木块图试验，数字连接试验，数字符号试验。诊断轻微肝性脑病106优点：方法简便，无需特殊器材，缺点：受年龄，教育程度的影响，老年人和教育层次比较低者在进行测试时反应迟钝，影响结果。5.影像学检查（CT或MRI）：急性HE-脑水肿，慢性HE-脑萎缩6.磁共振波谱分析：大脑枕部灰质，顶部皮质某些有机渗透物质的含量发生变化。7.临界视觉闪烁频率检测：光点闪烁仪：即通过检测视网膜胶质细胞病变来判断大脑星形细胞有无肿胀从而发现检测HE。优点：方法敏感、简单可靠。诊断依据1、严重肝病或广泛门体侧支循环。2、HE的诱因。3、HE的临床表现：精神紊乱，昏睡，昏迷。4、实验室检查：肝功能异常，血氨↑。5、扑翼样震颤和脑电图改变有重要参考价值。6、数字连接试验，心理智能测验异常可发现轻微肝性脑病。鉴别诊断1、精神病2、糖尿病3、低血糖4、尿毒症5、脑血管意外6、肺性脑病7、镇静药过量治疗要点一、一般治疗一）消除诱因：及时控制感染、上消化道出血、避免强力利尿、大量放腹水、注意纠正电解质紊乱，酸碱平衡失调。二）慎用镇静药：当患者出现狂躁不安或抽搐时，禁用吗啡、副醛、水合氯醛、度冷丁、巴比妥类、三）饮食①每天供给热量1500－2000卡，并注意供给足量维生素。②III－IV期患者禁食蛋白质，食物以碳水化合物为主，昏迷不能进食的，可以从胃管内注入，必要时，通过静脉给高渗GS。I－II期患者，限制蛋白质20克／天→40－60克／天，以植物蛋白为主。可减量使用安定、异丙嗪（常用量的1／2或1／3）二、药物治疗一）减少肠道氨的生成和吸收二）促进体内氨的代谢，降低血氨三)纠正氨基酸代谢紊乱四）GABA／BZ复合受体拮抗剂五）补充肝细胞生长因子（一）减少肠道氨的生成和吸收1、导泻口服或鼻饲33％硫酸镁30－60ml，或20％甘露醇100－200ml。2、灌肠：①NS100ml＋白醋100ml保留灌肠。②NS500ml＋乳果糖500ml灌肠，减少肠道氨的生成和吸收。3、乳果糖①抑制肠道细菌生长。②降低肠道PH值。用法：10－20mlTidpo4、乳梨醇作用机理同乳果糖；用法：10－15ml、Tid、PO5、乳糖；①酸化肠道②产生气体，增加肠蠕动。用法：30克TidPO；6、抗生素：抑制细菌生成，减少氨的生成。新霉素、甲硝唑，利福昔明。新霉素1－2克TidPO7，甲硝唑0.4克bidPO，利福昔明每日1.2克。7、益生菌制剂抑制有害菌的生长，减少氨的形成。（二）促进体内氨的代谢，降低血氨1、L－鸟氨酸－L－门冬氨酸促进体内尿素循环→血氨↓用法：20克IV。2、鸟氨酸－a-酮戊二酸，作用机制同1。3、谷氨酸钾（钠）4支＋10％G－S500ml静滴1次／天4、精氨酸10－20克＋10％G－S500ml静滴1次／天适用于硷中毒5、苯甲（乙）酸钠与氨结合形成谷氨酰胺→血氨↓用法：5克Bidpo（三)纠正氨基酸代谢紊乱支链氨基酸250ml静滴1－3次／天。作用机理：竞争性抑制芳香族氨基酸进入大脑，减少假性神经递质形成。（四）GABA／BZ复合受体拮抗剂拮抗内源性苯二氮卓所致的神经抑制，氟马西尼0.5-1mgiv或1mg/h持续静滴。（五）补充肝细胞生长因子促进肝功胞再生。促肝细胞生成因子120ug＋10%GS250ml静滴每天一次。三、支持对症治疗1、纠正水、电解质和酸碱平衡失调2、保护脑细胞功能：冰帽3、保持呼吸道通畅：气管切开4、预防脑水肿：高渗葡萄糖、甘露醇四、其他治疗1人工肝：采用血液灌流或血液透析等方法，清除血氨和其他有毒物质，暂时部分地代替肝功能，让病人度过危急期，以期肝细胞再生，主要用于暴发性肝2肝移植：各种晚期肝病的一种有效手段。3肝细胞移植：造血干细胞→肝细胞，作肝内移植，亦可作脾内移植，移植的肝细胞可存活，并具有合成功能，由于需要大量细胞，目前还不能广泛用于临床。衰竭或等待肝移植的肝硬化病人。护理评估健康史、身体状况、全身（意识状态、神经系统体征、皮肤和黏膜）、局部：蜘蛛痣、肝掌、腹部膨隆和腹壁静脉曲张、辅助检查：血氨、脑电图检查、简易智力测验护理诊断1.意识模糊：与血氨升高对CNS的毒性有关2.营养失调：低于机体需要量，与消化吸收障碍、限制蛋白质摄入有关3.活动无耐力：与长期卧床、营养不足有关4.有感染的危险：与长期卧床有关5.有受伤的危险6.照顾者角色