肺癌病人的围手术期护理

肺癌病人的围手术期护理常规术前护理：1、改善肺泡的通气与换气功能（1）戒烟：指导并劝告病人停止抽烟，因为吸烟会刺激肺、气管及支气管、使气管支气管分泌物增加，妨碍纤毛的清洁功能，使支气管上皮活动减少或丧失活力而致肺部感染。（2）保持呼吸道通畅：若有大量支气管分泌物，应先行体位引流。痰液粘稠不易咳出者，可行超声雾化，必要时经支气管镜吸出分泌物。同时注意观察痰液的量、颜色、粘稠度及气味；遵医嘱给予支气管扩张剂、祛痰剂等药物，以改善呼吸状况。（3）机械通气治疗：对呼吸功能失常的病人，根据需要应用机械通气治疗。2、预防及治疗并发症：注意口腔卫生，若有龋齿或上呼吸道感染应先治疗，以免手术后并发肺部感染。遵医嘱给予抗菌药物。3、手术前指导：1）练习腹式深呼吸、有效咳嗽和翻身，可促进肺扩张，利于术后配合。2）介绍胸腔引流的设备，并告诉病人在手术后安放引流管的目的及注意事项。4、心理护理术后护理：护理评估：1、手术方式、病变组织是否切除、术中出血、输血、输液情况，麻醉效果等。2、生命体征是否平稳，麻醉是否清醒，呼吸状况是否良好，血氧饱和度情况，血气结果，呼吸音是否清晰，输液速度是否合适，胸腔闭式引流管是否通畅，引流液量、性状、伤口有无渗血，局部有无皮下气肿。3、有无紧张、恐惧心理，自我感觉是否良好，能否4、咳嗽能力，效果如何，有无胸闷、气促，呼吸浅快，肺部湿鸣等5、食欲、睡眠6、康复训练和早期活动是否配合护理问题1、呼吸道分泌物潴留2、低效性呼吸形态------肺膨胀不全，呼吸道分泌物潴留，肺换气功能降低3、疼痛4、知识缺乏5、焦虑、紧张6、自理缺陷7、潜在并发症：出血、感染、肺不张、心律失常、哮喘发作、支气管胸膜瘘、肺气肿、ARDS护理措施1、持续心电监护，严密监测生命体征及心电图变化，术后6小时内每15-30分钟测血压1次，病情稳定后24小时内1-2小时内测量一次，同时注意观察血压、甲床、面色有无缺氧情况，有无疼痛引起血压升高，血量不足引起血压下降，术后缺氧、腹式呼吸引流不畅可出现呼吸浅快，酸中毒可引起呼吸深而快，体温升高，超过38.0℃可给予物理降温。2、呼吸道管理：1）观察呼吸运动，听诊双肺呼吸音，观察氧饱和度是否在95%以上，根据血氧结果氧分压调整吸氧浓度，吸痰前后充分给氧，如有呕吐、及时清除，防止误吸，做好口腔护理，鼓励病人有效咳痰，可用指压胸骨上切迹刺激咳嗽，但应注意保护刀口，注意咳嗽力量的控制，护士应双手夹住病人胸壁，轻压伤口，嘱病人轻咳几声，使痰液松动后，再深吸一口气，振动胸部将痰咳出，痰液粘稠时可给予雾化吸入，鼓励病人吹气球，深呼吸训练，对于痰无力，可给予鼻导管深部吸痰，2）观察呼吸频率、幅度及节律，双肺呼吸音；有无气促、发绀等缺氧征象以及动脉血氧饱和度等情况，若有异常及时通知医师予以处理。3）鼓励并协助病人深呼吸及咳嗽：每1-2小时一次，定时为病人叩背，叩背时由下向上，由外向内轻叩震荡，使存在肺叶、肺段处的分泌物松动流至支气管中并咳出。病人咳嗽时，固定胸部伤口，减轻疼痛。方法有两种：护士站在病人术侧，一手放在术侧肩膀上并向下压，另一手置于伤口下支托胸部协助。当病人咳嗽时，护士的头转向病人身后，以避免被咯出的分泌物溅到；护士站在病人健侧，双手紧托伤口部位以固定胸部伤口。固定胸部时，手掌张开，手指并拢。指导病人先慢慢轻咳，再将痰咳出。4）稀释痰液：若病人呼吸道分泌物粘稠，可用糜蛋白酶、地塞米松、氨茶碱、抗菌药物行超声雾化，以达到稀释痰液、解痉、抗感染的目的。3、疼痛护理：肺手术创伤大，切断肌肉多，引流管穿过肋间神经受压，故手术切口疼痛较剧，病人不愿咳嗽、翻身、做深呼吸、使分泌物在气管内潴留，导致肺不张。术后应对病人实行人性化护理，根据医院工作目标，为病人采取术后镇痛，可采用硬膜外式静脉镇痛，注意并发症观察、合适的剂量（硬膜外、芬太尼、布比卡因）4、胸腔闭式引流护理：定时挤压，保持通畅，导管固定，观察量、性质、颜色、每天更换胸引瓶及无菌生理盐水，保持密闭状态，引流瓶低于引流口60-100cm，拔管指证：观察有无皮下气肿，5、体位：1）麻醉未清醒时取平卧位、头偏向一侧，以免呕吐物、分泌物吸入而窒息或并发吸入性肺炎。2）血压稳定后，采用半坐卧位。3）肺叶切除者，可采用平卧或左右侧卧位。4）肺段切除术或楔形切除术者，应避免手术侧卧位，尽量选择健侧卧位，以促进患侧肺组织扩张。5）全肺切除术者，应避免过度侧卧，可采取1/4侧卧位，以预防纵隔移位和压迫健侧肺而导致呼吸循环功能障碍。6）有血痰或支气管瘘者，应取健侧卧位。7）避免采用头低足高仰卧位，以防因横隔上升而妨碍通气。若有休克现象，可抬高下肢及穿弹力袜以促进下肢静脉血液回流。6、补液与进食：肺叶切除后，肺泡毛细血管明显减少，严格控制输液量及速度，防止输液量过多，导致肺水肿，全肺切除术后应控制钠盐摄入量，24小时补液量宜控制在2000ml内，速度以20-30滴/分为宜，记录出入量，维持体液平衡。肠蠕动恢复后鼓励病人多饮水，开始进食清淡流质、半流质饮食，给予高热量、高蛋白、丰富维生素、易消化食物，若病人进食后无任何不适可改为普食。7、活动与锻炼：1天：协助床边活动，2天：扶病人围绕病床活动3-5分钟，术后3日内不易下蹲解便，防止体位性低血压。8、心理护理：因手术创伤，伤口疼痛，各种引流管存在，身体虚弱，生命体征不平稳，使病人焦虑不安，应给予心理护理，增强战胜疾病信心，并告知病人良好心情有利于康复。并发症的预防性护理：1、支气管胸膜瘘为肺切除术后严重并发症，发生原因有：（1）支气管缝合不严密，（2）支气管残端血运不好，（3）支气管缝合处感染，破裂（4）余肺的表面肺式小支气管破裂，多发生在术后1周，术后3-14天病人发热，刺激性咳嗽，呼吸式呼吸困难，胸腔闭式引流仍有气体逸出应怀疑支气管胸膜瘘，可借助胸片或CT诊断，一旦出现上述情况应立即拔管，行胸腔闭式引流。2、肺栓塞：是因为来自静脉系统或右心的血栓堵塞肺动脉或其分支引起的疾病，70%栓子来源于下肢深静脉脱落所致，高危因素：长期卧床、血栓性静脉炎，血液病等（静脉损伤、血流很慢）临床表现：典型三联征：呼吸困难，胸痛、及咯血，有典型三联征患者可根据动脉血气、D-二聚体、X线胸片致密影。肺动脉通过造影、螺旋CT进行诊断肺栓塞的预防胜于治疗：包括药物预防（肝素、华法林等）非药物预防：坚持早期活动，应穿加压袜，间歇充气压缩泵，早期治疗：1）绝对卧床，预防栓子再次脱落，2）适当应用镇静，止痛药物。3）氧气吸入式机械通气、酌情应用血管活性药物。4）溶栓治疗：低血压和缺氧是立即溶栓的指标，3、预防肺不张开胸手术患者，由于术侧肺萎陷，术后气管内分泌物增多、切口疼痛、呼吸活动受限、通气障碍、咳嗽无力，易诱发术后肺不张。预防性措施：加强术前、术后宣教，使患者充分了解术后深呼吸及咳嗽排痰的作用、胸管引流目的；吸烟者劝其戒烟，并于术前3天指导患者行深呼吸、有效咳嗽的技术训练，直至掌握；术后注意保持胸管引流通畅及有效引流，注意观察引流量、水柱波动情况，并做好记录；指导患者作深呼吸，1次/2h，3min～5min/次，以促进肺复张，并鼓励患者做有效的咳嗽排痰，确保痰液及时排出，以防痰液堵塞引起肺不张；经常听诊肺呼吸音，术后5天内至少拍胸片2次，以了解肺部膨胀情况。如肺部呼吸音低或听不到，应警惕有肺不张可能，应及时报告医生处理。4、预防肺部感染开胸术后呼吸分泌物明显较多、粘稠，加上老人呼吸道黏膜纤毛运动减弱，手术创伤咳嗽无力、痰液阻塞气道，易导致肺部感染。预防性措施:术后测量体温4次/d～6次/d，直到体温连续恢复正常3d；协助患者翻身、拍背，1次/2h，鼓励其作有效咳嗽，以及时排出痰液，若切口疼痛不敢咳嗽，可于患者咳嗽时用双手按压在患者的胸部切口，患者吸气两手放松，咳嗽时压紧胸部，以减轻胸部震动引起的疼痛；必要时按医嘱应用镇痛药。对于咳嗽无力者，可刺激胸骨上窝气管处以诱发咳嗽，咳嗽困难者在纤维支气管镜下吸痰；注意观察痰的颜色、性质、量，如患者咳黄色浓痰，量较多，肺部可闻及啰音，术后超过3d，体温仍大于38℃则提示有肺部感染的征象，应及时报告医生，行血常规检查及血、痰培养，根据病原菌行药物敏感实验，并选用敏感抗生素；术后患者生活不能自理，给予口腔护理2次/d，减少口腔内病原菌，降低肺部感染率；术后予营养支持疗法以增强机体抵抗能力。