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儿科护理学泸州医学院附院儿科白永琪第五章营养及营养障碍性疾病(Nutrition＆NutritionalDisorders)教学内容1、能量及营养素的需要2、小儿喂养3、营养不良的概念、病理生理、发病机制4、营养不良的临床表现和治疗原则5、营养不良的护理教学目的与要求了解能量及营养素的有关概念、营养不良的概念、病理生理、发病机制和辅助检查熟悉小儿对能量与营养素的需要、人工喂养和混合喂养、营养不良的病因、临床表现和治疗原则掌握母乳喂养和辅助食品添加的原则、营养不良的护理教学的重点与难点重点：1、婴儿喂养的方式2、母乳喂养的优点、辅助食品的添加原则3、营养不良的病因和临床表现4、营养不良的护理难点：1、婴儿奶量的计算、配制2、营养不良程度的评估营养基础NutritionalRequirementsInChildhood能量Energy人体依靠三大物质供能：碳水化合物16.8kJ(4kcal)/g，供能50%－60%蛋白质16.8kJ(4kcal)/g，供能10%－15%脂肪37.8kJ(9kcal)/g，供能25%－30%基础代谢：占总能量的50%--60%食物的特殊动力作用：占总能量的6%活动所需：约占总能量的15%生长所需：约占总能量的25%--30%，为小儿所特有。排泄的消耗:不超过总能量的10%小儿能量需要包括小儿总需能量计算年龄每天所需能量（kcal/kg)1周602-3周1002-6月110—1201岁以内11015岁≈成人50~60每增加3岁减少10Kcal/kg.d营养素的需要1蛋白质2脂肪3碳水化合物4维生素5矿物质6水7膳食纤维蛋白质来源：动、植物（奶、蛋、肉、鱼、豆、禽）作用：构成人体组织细胞组成各种激素运输蛋白、酶类、免疫球蛋白意义：不足：营养不良、感染、水肿生长发育迟缓脂肪来源：乳、肉、油类作用：提供能量提供必需脂肪酸协助脂溶性维生素的吸收防止散热机械的保护作用。意义：不足：营养不良过多：肥胖消化不良碳水化合物来源：乳、谷、水果蔬菜类作用：供能：主要的供能物质储存能量（糖元）构成组织细胞（如：糖蛋白）意义：过少：低血糖、营养不良过多：肥胖营养不良性水肿非产能营养素维生素：分为脂溶性维生素：A、D、E、K水溶性维生素：B族、C、叶酸矿物质和微量元素：可分为：宏量元素：（Ca、P、Mg、Na、K等）微量元素：（Fe、Cu、Zn、I等）非产能营养素水：占体重的70%--75%婴儿每天需水150ml/kg,每增加3岁减少25ml/kg膳食纤维：分可溶性膳食纤维如：果胶非可溶性膳食纤维如：纤维素、半纤维素、木质素婴儿喂养FeedingofInfants一.母乳喂养WHO规定人乳分为人乳的成分（composition)初乳（colostrum):产后4天内乳汁。过渡乳(transitionmilk):5~14天的乳汁成熟乳(matruemilk):14天以后的乳汁晚乳(nightmilk):10月以后的乳汁各阶段乳汁成分不同（一）初乳量少、脂肪少、抗体、维生素、牛黄酸、矿物质丰富过渡乳量↑、脂肪含量高、蛋白质及矿物质↓成熟乳量↑↑蛋白质↓↓晚乳量↓蛋白质↓↓↓各期人乳的成分（g/L）初乳过度期乳成熟期乳晚乳蛋白质22.515.611.510.7脂肪28.543.732.631.6糖75.977.475.074.4矿物质3.082.412.062.00钙0.330.290.350.28磷0.180.180.150.13钠0.340.190.110.10钾0.280.590.450.48锰0.060.030.050.04氯0.570.580.350.44各阶段乳汁成分不同（二）每一次哺乳时间内,前后部分乳汁成分亦有差异.前部分乳汁蛋白质高于脂肪，后部分脂肪高于蛋白质母乳特点（characteristics)1、营养丰富，比例合适，奶凝块小，乙型乳糖促进双歧杆菌和乳酸杆菌的生长，钙：磷为2：1，牛磺酸丰富2、缓冲力小，PH3.6；肾脏溶质负荷低。3、免疫成分：SIgA；免疫活性细胞；溶菌酶；乳铁蛋白等。人乳与各种动物乳成分比较(g/L)蛋白质酪蛋白白蛋白脂肪糖盐类羊乳4032848488.5人乳122.49.638682.0牛乳3530537467.5马乳25--19625.0驴乳2181315604.5★母乳喂养的优点（advantageofbreastfeeding)1.降低婴儿死亡率及患病率（增强婴儿免疫力）2.减少营养不良的危险（满足婴儿的营养需求）3.经济、方便、省时省力、温度适宜4.增进母婴感情,利于婴儿的心理、智力健康发展5.有利乳母产后恢复,减少乳癌发生.建立良好的母乳喂养需做好以下工作1、产前准备：保证孕母合理营养2、乳头保健3、尽早开奶：产后15分钟-2小时内，满月前按需哺乳，婴儿2月内每2~3小时喂一次，每次喂奶时间15-20分钟，3~4月每4小时一次。建立良好的母乳喂养需做好以下工作4、促进乳汁分泌：先热敷按摩轮流排空两侧乳房5、正确的喂哺技巧哺乳要点（一）哺乳要点（二）哺乳要点（三）哺乳要点（四）☆喂奶注意事项1注意个人卫生和奶头清洁2孕母精神愉快，生活规律3加强营养，禁烟酒，禁用通过乳汁排泄的药物4母亲患急慢性传染病或重症精神疾病，不利喂乳☆喂奶注意事项5患乳腺炎、乳头有裂口、硬块，暂停喂乳6每次喂乳应先吸空一侧，再吸另一侧，有利于乳汁分泌7哺乳结束后应将婴儿竖抱，头靠母亲肩上用手掌轻拍背部，帮助空气排出，防止发生溢乳8禁止含空乳头睡觉断奶时间自4~6个月开始添加辅助食品减少喂哺次数10~12个月逐渐完全断奶最多可延至1.5~2岁补授法：量不足代授法：量足二.混合喂养三.人工喂养ArtificialFeeding配方奶粉：牛奶经改造，模拟母乳而成。按不同年龄段选用。婴儿用配方奶粉，20g/Kg.d，加7倍水即可。牛奶(NaturalCow’sMilk)配制：全奶加糖8%,每100ml热能100kcal计算：按婴儿每日总需能量及水量计算如：一婴儿体重为8kg每天需要总能量:110kcal/kg×8=880kcal每天需要的牛乳总量：880ml每天需水量：150×8=1200ml牛乳以外需水量：1200－880=320ml全脂奶粉MilkPowder按比例稀释即成全奶1份重量奶粉+8份重量水1份容量奶粉+4份容量水人工喂养的注意事项1、选择适宜的奶瓶、奶头2、新鲜配制3、正确的喂养方法4、定时、定量喂养5、因人而异，随时调整乳量目的:1)补充乳类营养素的不足2)改变食物的性质，为断奶作准备3）培养小儿的良好的饮食习惯★原则：少—多、稀—稠细—粗、一种—多种在婴儿健康、消化功能正常时逐步添加四.添加辅食添加辅食顺序月龄添加辅食10~12个月粥,软饭,挂面等各种饮食,豆制品,碎菜,碎肉,带馅食品等7~9个月粥,烂面,碎菜,蛋,鱼,肝泥,肉末,饼干,馒头片,窝窝头,熟土豆,芋头等5~6个月米汤,米糊,稀粥,蛋黄,鱼泥,菜泥,豆腐1~4个月菜汤,水果,维生素A.D制剂蛋白质—热能营养不良Protein-EnergyMalnutrition,PEM教学内容1、营养不良的概念、病理生理、2、营养不良的临床表现和治疗原则、预后和预防3、营养不良的护理教学目的与要求1、了解各种营养不良的概念、病理生理、预后和预防2、熟悉各种营养不良的病因、临床表现和治疗原则3、掌握各种营养不良的护理教学重点与难点重点1、营养不良的病因2、营养不良的临床表现3、营养不良的护理难点：营养不良程度的评估概述（一）概念：是由于缺乏能量和（或）蛋白质所致的一种营养缺乏症，主要见于3岁以下的婴幼儿，主要表现为体重减轻，皮下脂肪减少和皮下水肿，常伴有各器官不同程度的功能紊乱。概述（二）临床分三型消瘦型(marasmus)——能量供应不足为主浮肿型(edema)——蛋白质供应不足为主消瘦-浮肿型——介于上二者之间长期摄入不足（insufficientintakeofproteinandenergyinlongperiod）是营养不良的主要原因消化吸收障碍（thedisturbanceofdigestionandabsorption）★病因Etiology（一）病因Etiology需要量增多（requirementsincreasing）消耗量过大（consumptionenlarging）新陈代谢异常蛋白质不足→负平衡→低蛋白性水肿脂肪→肝内代谢→肝脏脂肪浸润、变性血糖低→昏迷、猝死病理生理Pathophysiology病理生理Pathophysiology水、盐代谢紊乱→低渗性脱水、酸中毒、低钾、低钙体温调节→体温偏低病理生理Pathophysiology各系统功能低下消化系统→消化功能低下、腹泻循环系统→心收缩力↓心搏出量↓→BP↓P细弱泌尿系统→重吸收功能↓→低比重尿体重不增体重下降身高低于正常皮下脂肪按一定顺序减少，最终消失，皮包骨状，或可低蛋白水肿。（腹部—躯干—臀部—四肢—面颊部）体重不增是营养不良最早出现的症状★临床表现Manifestations临床表现Manifestations严重病例出现器官系统功能低下，萎靡、反应差，智力及运动发育落后，肌张力低，脉搏细弱，心音低钝，体温偏低，食欲低下甚至消失，腹泻或与便秘交替，常伴各种感染而成恶性循环。临床上营养不良病情分三度小儿营养不良分度诊断标准初生~3岁3~7岁营养不良分度ⅠⅡⅢ轻度重度体重低于正常平均值15%~25%25%~40%40%15%~30%30%腹部0.8~0.4cm0.4cm以下消失臀部无明显变化明显变薄消失或接近消失皮下脂肪面部无明显变化减少明显减少或消失减少明显减少或消失消瘦不明显明显皮包骨状较轻严重精神萎糜不安无或轻微明显严重轻微明显肌肉松弛轻微明显肌肉松弛或肌张力增高轻微严重其他临床表现皮肤颜色、弹性正常或稍苍白苍白、弹性差多皱纹、弹性消失苍白、弹性差苍白明显弹性很差轻度中度重度体重低于均值15%～25%25%～40%40%腹壁皮脂厚度0.8～0.4cm＜0.4cm消失身长/高正常稍低于正常明显低于正常肤色、弹性正常或苍白稍苍白、弹性差多皱纹、弹性消失肌张力肌肉基本正常降低、松弛明显降低、萎缩精神正常烦躁不安萎靡、反应低下、烦躁与抑制交替出现营养不良的临床分度标准营养性贫血：最为常见各种维生素缺乏：常见者为维生素Ａ缺乏和锌缺乏。口角炎、齿龈出血、佝偻病、角膜干燥、软化或溃疡等★并发症Complications★并发症Complications各种感染：上呼吸道感染、鹅口疮、中耳炎、肺炎、肠炎、肾盂肾炎等自发性低血糖：多在夜间发作，若不及时抢救可因呼吸衰竭而死亡辅助检查血清白蛋白浓度降低为最具特征的改变。胰岛素样生长因子１（ＩＧＦ１），是诊断营养不良的较好指标。诊断Diagnosis根据病史、喂养史及临床表现诊断，分为三型。体重低下（underweight）体重同龄、同性别人群均数生长迟缓（stunting）身长同龄、同性别人群均数消瘦（Wasting）体重同性别，同身高人群均数治疗Treatment（一）处理危及生命的并发症：如严重脱水、酸中毒、休克、自发性低血糖等祛除病因，治疗原发病治疗Treatment（二）调整饮食：从小量开始(轻者可从60~80kcal/kg.d开始，中、重度从40~55kcal/kg.d开始，逐渐增加，可增至120~170kcal/kg.d），据病情调整；蛋白质可从1.5~2g/kg.d,逐步增加到3~4.5g/kg.d,避免引起腹胀和肝肿大。治疗Treatment（三）促进消化：B族维生素、消化酶、同化激素（苯丙酸诺龙10~25mg/kg）、中医中药治疗并发症并加强支持疗法预后和预防（PrognosisandPrevention)合理喂养合理安排生活作息制度防治传染病和先天畸形推广应用生长发育监测图例：患儿，男，8月，因气促1+天收入院。查体：T38.