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净土圈胶州市人民中医医院血液净化中心组圈2017年7月3日，胶州市人民中医医院血液净化中心品管圈正式成立，我们在院领导、护理部的大力协助下，科室同事积极参与，最终选定刘高林为圈长，圈成员包括况雪娟、逯云、刘伟伟、刘娟、栾成杰、王倩倩，圈指导员葛群英。品管圈概况圈名：净土圈成立时间：2017.07.03成员人数：7平均年龄：33圈长：刘高林辅导员：葛群英所属单位：胶州市人民中医医院联系电话：0532-58656293圈成员：况雪娟、逯云、刘伟伟、刘娟、栾成杰、王倩倩活动时间：2017.07-2017.12圈名选定圈名第一轮得票第二轮得票选中提议人游泳圈21庄桂芹救生圈1况雪娟甜甜圈1刘娟面包圈0王倩倩净土圈25刘高林圈名释义•净土一词本出自佛学，意为清净国土、庄严刹土，也就是清净功德所在的庄严的处所。在此用于我院血液净化中心，意为血透室不失为广大肾病患者的一方净土。•拆开字义，“净”字代表血液净化中心，言简意赅，突出表现血透室的工作日常，我们通过血液透析治疗达到清除体内代谢废物、排出体内多余的水分、纠正电解质和酸碱失衡的目的；“土”字包含了我国博大精深的传统文化思想，因为肾病患者最大的敌人是“水”，五行之中土能克水，我们希望通过运行这个净土圈，能为患者更好地解决一些切身问题。绘制圈徽确定圈名之后，全体圈成员利用平时闲余时间，群策群力各抒己见，设计了属于我们自己的圈徽。圈徽解读圈徽外周由四条红蓝相间的圆弧箭头组成，它们成顺时针方向无端循环，代表透析患者的动静脉血通过人工循环，达到血液净化、延长生命的目的圈徽背景是一片晴天，白云飘过，太阳就在不远处升起，表示着在透析患者的生命过程中，虽然偶有阴霾，但只要配合治疗，接受科学指导，生命依旧丰富多彩圈徽下方是厚实的大地，一颗新生命正破土而出。肥沃的土地跟圈名“净土”相呼应，意为我们血透室会像大地一样，厚德载物，珍惜并呵护每一颗脆弱的生命圈徽中央是一对肾脏的形象，寓意在血液净化中心，我们进行肾脏替代治疗，部分或完全恢复肾功能，对患者来说无疑是一次重生；肾脏背后的那双小翅膀，就是我们医护人员最好的象征——天使之翼主题拟定评价说明分数上级政策可行性迫切性圈能力1未曾提及不可行半年后再说需多部门配合3偶尔告知较可行下次解决需一个部门配合5常常提醒可行尽快解决自行可解决主题拟定上级政策可行性迫切性圈能力得分排序选定降低内瘘穿刺失败率4.54.74.54.117.81降低透析低血压发生率4.24.24.64.217.22提高患者透析舒适度3.84.03.53.214.53减少患者透析中进食频率3.13.13.22.812.24降低透析静脉导管感染率3.33.73.02.112.15评估项目主题选题理由•对患者而言：延长动静脉内瘘的使用寿命、减轻患者痛苦•对同仁而言：不断提高业务水平、提高服务质量及满意度•对医院而言：降低医疗纠纷发生率、树立医院品牌名词释义•自体动静脉内瘘（AVF）：终末期肾脏病（End-StageRenalDisease，ESRD，即尿毒症）患者血液透析治疗血管通路的一种。通过手术在皮下将距离相近的某一动脉和浅表静脉血管联通，人工形成体内动静脉间直通管道；目的在于一方面利用表浅静脉便于穿刺的优点；另一方面通过动脉直接供血，使表浅静脉血流量增大达到治疗所需。自体动静脉内瘘长期使用无明显不良反应，是目前维持性血液透析最常用的一种血管通路，具有安全、血流量充分、位置表浅易穿刺、感染机会少等优点。衡量指标自体动静脉内瘘（AVF）穿刺失败率=每月穿刺失败次数每月穿刺总次数×100%胶州市人民中医医院血液净化中心QCC活动计划表2017.070809101112负责人12341234512341234123451234主题选定全体圈员拟定活动计划刘高林现状把握况雪娟目标设定刘高林解析逯云对策拟定刘娟对策实施与检讨全体圈员效果确认刘伟伟标准化刘高林检讨与改进全体圈员月份周次步骤品管活动瓶颈期工作流程评估消毒穿刺固定巡视此次活动重点成功失败查检表7.171819202122242526272829318.12345789101112小计糖尿病、肾病患者、老年患者血管条件差1111116新动静脉内瘘血管壁薄、脆1111116高血压、糖尿病患者血管壁硬化21115患者有穿刺失败经历，心情焦虑、恐惧1113肥胖患者血管较深，皮下脂肪堵塞穿刺针1113肾病合并肿瘤患者，恶病质引起脱水112老年患者血管粥样硬化112穿刺成功后固定时动作幅度太大，导致脱针、刺穿1113穿刺针头不通畅、穿刺尖钝破皮慢血液外渗形成血肿211116患者血液高凝状态，血栓堵塞针头11111128新入职人员对内瘘穿刺无经验1113穿刺进针角度及深度把握不够准确212117对患者内瘘情况掌握不全，穿刺不到位1113新透析患者穿刺紧张、不够配合1113合计1515141660日期次数原因查检表数据汇总日期总穿刺人数成功失败失败率原因分析2017.7.17-7.231201051512.50%（1）糖尿病、肾病患者、老年患者血管条件差----6例（2）新动静脉内瘘血管壁薄、脆----6例（3）高血压、糖尿病患者血管壁硬化----5例（4）患者有穿刺失败经历，心情焦虑、恐惧----3例（5）肥胖患者血管较深，皮下脂肪堵塞穿刺针----3例（6）肾病合并肿瘤患者，恶病质引起脱水----2例（7）老年患者血管粥样硬化----2例（8）穿刺成功后固定时动作幅度太大，导致脱针、刺穿等----3例（9）穿刺针头不通畅、穿刺尖钝破皮慢血液外渗形成血肿----6例（10）患者血液高凝状态，血栓堵塞针头----8例（11）新入职人员对内瘘穿刺无经验----3例（12）穿刺进针角度及深度把握不够准确----7例（13）对患者内瘘情况掌握不全，穿刺不到位----3例（14）新透析患者穿刺紧张、不够配合----3例7.24-7.30102871514.71%7.31-8.6113991412.39%8.7-8.131301141612.31%合计4654056012.90%数据收集的结果与分析患者的血管条件（共计19例）糖尿病、肾病患者、老年患者血管条件差新动静脉内瘘血管壁薄、脆高血压、糖尿病患者血管壁硬化老年患者血管粥样硬化穿刺者的穿刺水平及技巧（共计16例）穿刺成功后固定时动作幅度太大，导致脱针、刺穿新入职人员对内瘘穿刺无经验穿刺进针角度及深度把握不够准确对患者内瘘情况掌握不全，穿刺不到位穿刺针（共计14例）患者血液高凝状态，血栓堵塞针头穿刺针头不通畅、穿刺尖钝破皮慢血液外渗形成血肿患者情绪（共计6例）患者有穿刺失败经历，心情焦虑、恐惧新透析患者穿刺紧张、不够配合其他（共计5例）包括肥胖、恶病质等改善前柏拉图19161465031.67%58.33%81.67%91.67%100.00%00.10.20.30.40.50.60.70.80.910102030405060患者血管条件穿刺水平及技巧穿刺针患者情绪其他结论•根据柏拉图分布结果显示，患者血管条件、穿刺水平及技巧、穿刺针共占比81.67%，依柏拉图80/20法则，将此三大方面定为本次品管圈活动改善重点。19161465031.67%58.33%81.67%91.67%100.00%00.10.20.30.40.50.60.70.80.910102030405060目标设定目标值=现状值—改善值=现状值—（现状值*改善重点*圈能力）=12.90%—（12.90%*81.67%*70%）=12.90%—7.37%=6.08%12.90%6.08%改善前目标值系列1降低7.37%降幅为57.13%目标设定理由•现状值：改善前透析患者动静脉内瘘穿刺失败率为12.90%•改善重点：由柏拉图80/20法则得出本次品管圈活动改善重点为81.67%•圈能力：根据圈员自评圈能力为：4.1/5*100%=82.00%，由于本次活动为净土圈首次活动，故将圈能力暂降为70%动静脉内瘘穿刺失败患者血管条件差患者情绪穿刺针其他穿刺水平及技巧疾病静脉炎糖尿病皮下脂肪厚肾病老年患者新瘘管壁脆管壁薄血管壁硬化恶病质脱水浮肿肥胖高血压血肿新入职护士不熟悉内瘘特点心理紧张经验不足穿刺技巧进针角度破皮慢进针位置未绷紧皮肤动作幅度大脱针恐惧堵塞正压质量问题血液高凝血栓针尖管路不通感染狭窄对血管走向把握不准进针深度弯折扭曲紧张焦虑有穿刺失败的经历晕针晕血不配合不信任不自主活动特性要因分析鱼骨图真因验证项目发生数发生率百分比累计百分比患者的血管条件194.09%31.67%31.67%穿刺者的穿刺水平及技巧163.44%26.67%58.33%穿刺针143.01%23.33%81.67%患者情绪61.29%10.00%91.67%其他51.07%8.33%100%合计6012.90%100%100%对策拟定What问题Why原因分析How对策方案评价Who负责人When实施日期Where地点可行性迫切性圈能力得分选定降低动静脉内瘘穿刺失败率患者血管条件差对新瘘实施计划穿刺33303194是况雪娟2017.10¦11血液净化中心穿刺难度大者进行定人穿刺29312888是刘伟伟对患者进行宣教33323095是刘娟护士穿刺水平及技巧针对不同血管选择适当穿刺手法31302990是况雪娟定期进行穿刺经验交流30282987是刘高林积极培训新入职护士操作规范34323298是逯云穿刺针问题穿刺前规范查对穿刺针质量353233100是栾成杰随时关注患者血凝指标28313089是王倩倩减少血肿形成29323293是刘伟伟10.161718192021232425262728303111.123467891011小计患者血管条件糖尿病、肾病患者、老年患者血管条件差118新动静脉内瘘血管壁薄、脆11高血压、糖尿病患者血管壁硬化11老年患者血管粥样硬化11穿刺者的穿刺水平及技巧穿刺成功后固定时动作幅度太大，导致脱针、刺穿117新入职人员对内瘘穿刺无经验11穿刺进针角度及深度把握不够准确1对患者内瘘情况掌握不全，穿刺不到位11穿刺针穿刺针头不通畅、穿刺尖钝破皮慢血液外渗形成血肿1115患者血液高凝状态，血栓堵塞针头11患者情绪新透析患者穿刺紧张、不够配合115患者有穿刺失败经历，心情焦虑、恐惧111其他肥胖患者血管较深，皮下脂肪堵塞穿刺针114肾病合并肿瘤患者，恶病质引起脱水11合计967729日期次数原因改善后查检表数据汇总对策实施与检讨（一）对策一对策名称对新瘘实施计划穿刺、穿刺难度大者进行定人穿刺、对患者进行宣教主要因患者血管条件差改善前：1、新瘘穿刺失败率高2、慢性病导致血管条件欠佳对策内容：1、制定新瘘使用计划，采取阶梯式或纽扣式穿刺2、穿刺难度大者进行定人穿刺3、定期进行健康宣教，协助患者做好内瘘的日常护理对策实施：Who：况雪娟、刘伟伟、刘娟When：改善前数据收集：2017.07.17-08.13实施日期：2017.10.09-11.19改善后数据收集：2017.10.16-11.12Where：血液净化中心对策处置：1、新造瘘患者能充分保护内瘘，新瘘使用前期穿刺成功率升高2、成熟内瘘血管条件有所改善实施效果良好，继续保持对策效果确认：要因导致失败率下降24.4%DCAP改善前改善后动静脉内瘘穿刺失败率4.09%1.65%0.00%2.00%4.00%6.00%对策实施与检讨（二）对策二对策名称针对不同血管选择适当穿刺手法、定期进行穿刺经验交流、积极培训新入职护士操作规范主要因护士穿刺水平及技巧改善前：1、不同穿刺者穿刺手法各异，水平有别2、新入职护士穿刺前紧张，操作欠娴熟对策内容：1、规范穿刺操作，提高穿刺者技术水平，正确评估各类血管，选择合适手法2、鼓励同事之间利用闲暇时间交流穿刺心得3、对新入职护士定期进行培训，使其快速掌握穿刺技术对策实施：Who：况雪娟、刘高林、逯云When：改善前数据收集：2017.07.17-08.13实施日期：2017.10.09-11.19改善后数据收集：2017.10.16-11.12Where：血液净化