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质量与安全管理小组工作记录本质量与安全管理小组工作记录本质量与安全管理小组工作记录本目录质量与安全管理小组成员组成………………………………1医生基本情况登记………………………………………2-3护士基本情况登记………………………………………4-5质量与安全管理组下设管理小组………………………6医疗质量与安全管理小组职责………………………………7科室质量与安全管理小组检查标准………………………8-9科室质量与安全管理小组年度工作计划………………10-11科室质量与安全管理小组相关记录………………12-51科室质量与安全管理小组年度工作总结………………52-53质量与安全管理小组工作记录本1质量与安全管理小组成员组成组长：罗元建副组长：陈忠艳成员：熊惠川杜廷刚何发祥黄江义岑元丰马雪玲陆春玲陈秀妹张后江包荣春质量与安全管理小组工作记录本2医生基本情况登记姓名性别年龄学历学位职称从业年限质量与安全管理小组工作记录本3医生基本情况登记姓名性别年龄学历学位职称从业年限质量与安全管理小组工作记录本4护士基本情况登记姓名性别年龄学历学位职称从业年限质量与安全管理小组工作记录本5护士基本情况登记姓名性别年龄学历学位职称从业年限质量与安全管理小组工作记录本6质量与安全管理组下设以下管理小组1.医院感染管理小组2.病历质量管理小组3.传染病疫情管理小组4.应急突发卫生事件管理小组5.医疗质量管理小组6.护理质量管理小组7.“三基三严”培训及考核管理小组8.查房及危重病例讨论制度管理小组9.行政管理小组10.门诊工作管理小组11.科物价管理小组12.科药事管理小组质量与安全管理小组工作记录本7医疗质量与安全管理小组职责1.贯彻落实国家的法律、法规及医院的各项医疗质量与安全管理规章制度；2.对本科室的医疗质量全面负责，应进行实时监控、指导，保障医疗质量和安全；3.制定本科室的医疗质量与安全管理制度和措施并监督落实；4.本科室拟开展新技术的审议、申报与日常管理；5.建立风险预警机制，协调处理医患关系；6.科室医师资格准入、临床岗位准入考核及在本科室轮转培训的青年医师的业务培训及考核；7.研究制定科室临床路径、单病种质控实施办法，做好、临床路径、单病种质控管理工作；8.定期对本科室的医疗质量与安全管理进行检查、研究，对违反相关制度的责任人进行批评教育及处理，并做好有关记录。质量与安全管理小组工作记录本8科室质量与安全管理小组检查标准项目内容检查要求评分标准科室质量与安全管理小组专题活动病案质量（科室自查）1.运行病例的环节质量和终末质量2.首页信息填写完整3.三级医师签名4.主要诊断正确率达100%5.主要诊断和主要手术选择符合要求6.科室按制度落实的监管记录7.持续改进有成效（有实例证明）8.打印病历科室有检查有记录9.符合其他病案相关要求1项不符合标准扣4分，共36分处方追踪每年不少于2次1项不符合标准扣4分住院日期超过30天、15天再入院有定期分析1项不符合标准扣4分手术质量与安全管理规范1.手术分级授权和再授权2.手术标记（进手术室前）3.安全核查4.重大手术审报5.住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数6.手术后并发症例数（预防措施和控制指标）7.手术后感染例数（按“手术风险评估表”的要求分类）8.围术期预防性抗菌药的使用9.Ⅰ类切口预防性抗生素使用1项不符合标准扣2分，共36分其他与本专业质量与安全有关的内容质量与安全管理小组工作记录本9相关科室围手术期预防感染单侧甲状腺叶切除术(ICD-9-CM-3：06.2)1、手术前预防性抗菌药物选用符合规范要求2、预防性抗菌药物在手术前1小时内开始使用3、手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂4、择期手术在结束后24、48、72小时内停止预防性抗生素使用的时间5、手术野皮肤准备与手术切口愈合1项不符合标准扣4分，共20分膝半月板切除术(ICD-9-CM-3：80.6)经腹子宫次全切(ICD-9-CM-3：68.3)剖宫产术(ICD-9-CM-3：74.0，74.1，74.2)腹股沟疝单侧/双侧修补术(ICD-9-CM-3：53.0，53.1)阑尾切除术(ICD-9-CM-3：47.0)腹腔镜下胆囊手(ICD-9-CM-3：51.23)闭合性心脏瓣膜切开(ICD-9-CM-335.00-35.04)动脉内膜切除术(ICD-9-CM-3：38.1)足和踝关节固定术和关节制动术(ICD-9-CM-3：81.11-81.18)其他颅骨切开术(ICD-9-CM-3：01.24)椎间盘切除术或破坏术(ICD-9-CM-3：80.50)总分：100分质量与安全管理小组工作记录本10科室质量与安全管理小组工作计划（年度）质量与安全管理小组工作记录本11质量与安全管理小组工作记录本12科室质量与安全管理小组会议记录一季度（1月）时间：年月日时分地点：主持人：参加人员：检查结果：质量与安全管理小组工作记录本13质量与安全管理小组工作记录本141月科室质量与安全管理小组自查整改记录自查时间：自查人员：项目存在问题整改措施整改时间及结果病案质量处方追踪住院日期超过30天、15天再入院手术质量与安全管理规范：其他与本专业质量与安全有关的内容相关科室围手术期预防感染质量与安全管理小组工作记录本15科室质量与安全管理小组会议记录一季度（2月）时间：年月日时分地点：主持人：参加人员：检查结果：质量与安全管理小组工作记录本16质量与安全管理小组工作记录本172月科室质量与安全管理小组自查整改记录自查时间：自查人员：项目存在问题整改措施整改时间及结果病案质量处方追踪住院日期超过30天、15天再入院手术质量与安全管理规范：其他与本专业质量与安全有关的内容相关科室围手术期预防感染质量与安全管理小组工作记录本18科室质量与安全管理小组会议记录一季度（3月）时间：年月日时分地点：主持人：参加人员：检查结果：质量与安全管理小组工作记录本19质量与安全管理小组工作记录本203月科室质量与安全管理小组自查整改记录自查时间：自查人员：项目存在问题整改措施整改时间及结果病案质量处方追踪住院日期超过30天、15天再入院手术质量与安全管理规范：其他与本专业质量与安全有关的内容相关科室围手术期预防感染质量与安全管理小组工作记录本21科室质量与安全管理上级检查第一季度反馈记录时间地点主持主要内容科室传达时间参加人员签字质量与安全管理小组工作记录本22科室质量与安全管理小组会议记录二季度（4月）时间：年月日时分地点：主持人：参加人员：检查结果：质量与安全管理小组工作记录本23质量与安全管理小组工作记录本244月科室质量与安全管理小组自查整改记录自查时间：自查人员：项目存在问题整改措施整改时间及结果病案质量处方追踪住院日期超过30天、15天再入院手术质量与安全管理规范：其他与本专业质量与安全有关的内容相关科室围手术期预防感染质量与安全管理小组工作记录本25科室质量与安全管理小组会议记录二季度（5月）时间：年月日时分地点：主持人：参加人员：检查结果：质量与安全管理小组工作记录本26质量与安全管理小组工作记录本275月科室质量与安全管理小组自查整改记录自查时间：自查人员：项目存在问题整改措施整改时间及结果病案质量处方追踪住院日期超过30天、15天再入院手术质量与安全管理规范：其他与本专业质量与安全有关的内容相关科室围手术期预防感染质量与安全管理小组工作记录本28科室质量与安全管理小组会议记录二季度（6月）时间：年月日时分地点：主持人：参加人员：检查结果：质量与安全管理小组工作记录本29质量与安全管理小组工作记录本306月科室质量与安全管理小组自查整改记录自查时间：自查人员：项目存在问题整改措施整改时间及结果病案质量处方追踪住院日期超过30天、15天再入院手术质量与安全管理规范：其他与本专业质量与安全有关的内容相关科室围手术期预防感染质量与安全管理小组工作记录本31科室质量与安全管理上级检查第二季度反馈记录时间地点主持主要内容科室传达时间参加人员签字质量与安全管理小组工作记录本32科室质量与安全管理小组会议记录三季度（7月）时间：年月日时分地点：主持人：参加人员：检查结果：质量与安全管理小组工作记录本33质量与安全管理小组工作记录本347月科室质量与安全管理小组自查整改记录自查时间：自查人员：项目存在问题整改措施整改时间及结果病案质量处方追踪住院日期超过30天、15天再入院手术质量与安全管理规范：其他与本专业质量与安全有关的内容相关科室围手术期预防感染质量与安全管理小组工作记录本35科室质量与安全管理小组会议记录三季度（8月）时间：年月日时分地点：主持人：参加人员：检查结果：质量与安全管理小组工作记录本36质量与安全管理小组工作记录本378月科室质量与安全管理小组自查整改记录自查时间：自查人员：项目存在问题整改措施整改时间及结果病案质量处方追踪住院日期超过30天、15天再入院手术质量与安全管理规范：其他与本专业质量与安全有关的内容相关科室围手术期预防感染质量与安全管理小组工作记录本38科室质量与安全管理小组会议记录三季度（9月）时间：年月日时分地点：主持人：参加人员：检查结果：质量与安全管理小组工作记录本39质量与安全管理小组工作记录本409月科室质量与安全管理小组自查整改记录自查时间：自查人员：项目存在问题整改措施整改时间及结果病案质量处方追踪住院日期超过30天、15天再入院手术质量与安全管理规范：其他与本专业质量与安全有关的内容相关科室围手术期预防感染质量与安全管理小组工作记录本41科室质量与安全管理上级检查第三季度反馈记录时间地点主持主要内容科室传达时间参加人员签字质量与安全管理小组工作记录本42科室质量与安全管理小组会议记录四季度（10月）时间：年月日时分地点：主持人：参加人员：检查结果：质量与安全管理小组工作记录本43质量与安全管理小组工作记录本4410月科室质量与安全管理小组自查整改记录自查时间：自查人员：项目存在问题整改措施整改时间及结果病案质量处方追踪住院日期超过30天、15天再入院手术质量与安全管理规范：其他与本专业质量与安全有关的内容相关科室围手术期预防感染质量与安全管理小组工作记录本45科室质量与安全管理小组会议记录四季度（11月）时间：年月日时分地点：主持人：参加人员：检查结果：质量与安全管理小组工作记录本46质量与安全管理小组工作记录本4711月科室质量与安全管理小组自查整改记录自查时间：自查人员：项目存在问题整改措施整改时间及结果病案质量处方追踪住院日期超过30天、15天再入院手术质量与安全管理规范：其他与本专业质量与安全有关的内容相关科室围手术期预防感染质量与安全管理小组工作记录本48科室质量与安全管理小组会议记录四季度（12月）时间：年月日时分地点：主持人：参加人员：检查结果：质量与安全管理小组工作记录本49质量与安全管理小组工作记录本5012月科室质量与安全管理小组自查整改记录自查时间：自查人员：项目存在问题整改措施整改时间及结果病案质量处方追踪住院日期超过30天、15天再入院手术质量与安全管理规范：其他与本专业质量与安全有关的内容相关科室围手术期预防感染质量与安全管理小组工作记录本51科室质量与安全管理上级检查第四季度反馈记录时间地点主持主要内容科室传达时间参加人员签字质量与安全管理小组工作记录本52科室质量与安全管理小组年度工作总结（年度）质量与安全管理小组工作记录本53