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06危险工作安全同意书填表日期：年月日编号：填表部门工作承办部门填表人兹同意在(地点或设备)于日时分从事以下工作但须先办妥下列事项：□应封闭管路□防护面具□开关已下锁□防护衣□已排除气(液)体□安全帽□通风□安全眼镜、面罩□安全带□应置警告牌□胶鞋□检修前准备工作已妥善可爆气体测定结果有毒气体测定结果灭火器材数量已派看守人员执行部门主管：安全卫生管理人员________特别注意事项：劳动安全卫生管理部门：说明1.施工人员须随时携带本同意书，以便查核2.本同意书核定之施工时间不得超过24小时3.若24小时内不能完工，应按日重新申请4.施工人员若发现情况有变化，应立即通知安全卫生管理人员复查注：本表一式三联，送劳动安全管理部门审批后，分别交存劳动安全管理部门、工作承担部门、填表部门。