1安全本质认知(高层管理班)

1安全本质认知现代安全生产管理基础理论知识课程内容（四部分、十个问题）1.提出两个问题——思考（安全管理的特殊性及人的位置）2.明确人类安全理念的发展脉络（宏观认知）3.关于安全生产方针与三E原则4.关于安全科学体系构架（图）5.安全与事故的概念6.事故的六大特征7.六大事故致因理论与统觉（图）8.关于安全本质的哲学描述（图）9.企业负责人安全生产管理的基本思路——管理应用10.成功案例分析——杜邦经验23课程核心要点(1)安全的时空领域划分（图）(2)事故致因理论统觉（图）(3)安全的本质（图）(4)企业负责人安全生产管理的基本思路4课程学术特色1.事故的小概率性及辩证认知2.墨菲定理的认知与批判（安全本质与反宿命论的辩证关系）3.人的行为在安全管理中的位置（从泰勒的科学管理看事故致因理论的发展脉络）51.1有一种观点：“对于安全生产管理工作，只要年底不出事就行，就应该得到奖励。”？？？问题：（1）强调目标管理，弱化了“过程管理”；（2）习惯于一般常规管理思维，没有认识到安全生产管理的特殊性；——预防行为的前置性（3）忽视了安全生产管理绩效评价的特殊性。——没有发生事故，不等于没有事故隐患。1.提出两个问题——引发思考61.2另有一种观点：“安全生产管理,主要就是人的问题，抓管理就是抓操作人员的遵章守纪。”？？？问题：认知局部化，浅层化，忽视安全生产管理的系统化、本质化。——管理的能级效应，三个层次。2.人类安全（管理）理念的发展脉络时代划分观念特征行为特征古代安全理念宿命论被动承受型近代安全理念经验论事后型，亡羊补牢型现代安全理念系统论综合观，人机环对策当代安全理念本质论超前、预防、主动型（风险控制理论）73.关于安全生产方针与三E原则3.1关于安全生产方针安全第一，预防为主，综合治理统帅和灵魂根本途径手段和方法83.2关于3E原则应对安全问题的三大对策工程技术Engineering法制管理Enforcement教育培训Education（案例：雾天尾追、水口暗河、怪坡车祸）910再提问题思考：一、安全问题为什么是预防为主?二、安全生产管理工作的实质是什么？三、安全本质与本质安全的区别是什么？11案例一：重庆市开县“12.23”特别重大天然气井喷失控事故2003年12月23日21时57分，位于重庆市开县高桥镇，由中国石油天然气集团公司四川石油管理局川东钻探公司钻井二公司川钻12队承钻的中国石油天然气股份有限公司西南油气田分公司川东北气矿罗家16H井发生一起井喷特大事故，造成243人死亡（职工2人，当地群众241人），直接经济损失9262.71万元。12案例一：重庆市开县“12.23”特别重大天然气井喷失控事故事故现场13案例一：重庆市开县“12.23”特别重大天然气井喷失控事故此次事故中不仅有243人因硫化氢中毒死亡，另有累计2.6万多人因硫化氢中毒（受伤），65632多人被紧急疏散撤离，直接经济损失9262.71多万元。法庭公诉书中记载了这悲惨的一幕：公路上，水井边，山坳里，到处都是尸体，更有一家几口还在睡梦中就永远闭上了双眼......14案例一：重庆市开县“12.23”特别重大天然气井喷失控事故为事故死亡者默哀15案例一：重庆市开县“12.23”特别重大天然气井喷失控事故为243位井喷事故死难者默哀3分钟－－2004年1月10日,重庆开县的父母官佘明哲,想起243位在“12.23”井喷特大事故遇难的父老乡亲时,他哭了。16案例一：重庆市开县“12.23”特别重大天然气井喷失控事故2004年1月10日,一位少年站在重庆开县高桥镇被“12.23”井喷特大事故火焰烧焦的土地上，他的旁边已经开始动土，准备树立起一座告慰死难者亡灵的纪念碑。17案例一：重庆市开县“12.23”特别重大天然气井喷失控事故由当地干部组成的工作组在重庆开县“12·23”井喷事故重灾区银山村统计灾民损失情况。18案例一：重庆市开县“12.23”特别重大天然气井喷失控事故鉴于这起事故人员伤亡和损失惨重，造成重大社会影响，国务院决定给予中石油集团分管质量安全工作的副总经理任传俊行政记大过处分，同意接受马富才辞去中石油集团总经理职务的请求。对事故负有直接责任或主要责任的川东钻探公司副经理吴华等6人移交司法机关处理（已被依法逮捕），并待司法机关做出处理后，由相关单位给予相应的党纪、行政处分；同意给予对事故负有主要责任或重要责任的四川石油管理局局长陈应权等28人相应的党纪、行政处分。19案例一：重庆市开县“12.23”特别重大天然气井喷失控事故在重庆开县井喷事故庭审现场。法庭进入举证阶段，当公诉机关出示井喷事故尸检报告和现场勘验图片时，面对井喷酿成的悲剧，6名被告人中惟一的女性肖先素（录井员）潸然泪下。20案例一：重庆市开县“12.23”特别重大天然气井喷失控事故（一）直接原因（6点）1．起钻前泥浆循环时间严重不足。没有按照规定在起钻前要进行90分钟泥浆循环，仅进行了循环35分钟就起钻，没有将井下气体和岩石钻屑全部排出，影响泥浆液柱的密度和密封效果。2．长时间停机检修后没有下钻充分循环泥浆即行起钻。没有排出气侵泥浆，影响泥浆液柱的密度和密封效果。3．起钻过程中没有按规定灌注泥浆。没有遵守每提升3柱钻杆灌满泥浆1次的规定，其中有9次是超过3柱才进行灌浆操作的，最长达提升9柱才进行灌浆，造成井下没有足够的泥浆及时填补钻具提升后的空间，减小了泥浆柱的密封作用，不足以克服提升钻具产生的“拉活塞”作用。21案例一：重庆市开县“12.23”特别重大天然气井喷失控事故4．未及时发现溢流征兆。当班人员工作疏忽，没有认真观察录井仪，及时发现泥浆流量变化等溢流征兆。5．违章卸下钻具中防止内喷的回压阀。有关负责人员违反相关作业规定，违章指挥卸掉回压阀，致使发生井喷时钻杆无法控制，导致井喷失控。6．未及时采取放喷管点火，将高浓度硫化氢天然气焚烧的措施。造成大量硫化氢喷出扩散，导致人员中毒伤亡。（关于标准问题？）22案例一：重庆市开县“12.23”特别重大天然气井喷失控事故（二）管理原因（4点）1．安全生产责任制不落实。该井场现场管理不严，存在严重的违章指挥，违章作业问题。2．工程设计有缺陷，审查把关不严。未按照有关安全标准标明井场周围规定区域内居民点等重点项目，没有进行安全评价、审查，对危险因素缺乏分析论证。3．事故应急预案不完善。井队没有制订针对社会的“事故应急预案”，没有和所在地政府建立“事故应急联动体系”和紧急状态联系方法，没有及时向所在地政府报告事故、告知组织群众疏散的方向、距离和避险措施，致使地方政府事故应急处置工作陷于被动。23案例一：重庆市开县“12.23”特别重大天然气井喷失控事故4．高危作业企业没有对社会进行安全告知。井队没有向当地政府通报生产作业具有的潜在危险、可能发生的事故及危害、事故应急措施和方案，没有向人民群众做有关宣传教育工作，致使当地政府和人民群众不了解事故可能造成的危害、应急防护常识和避险措施。由于当地政府工作人员和人民群众没有硫化氢中毒和避险防护知识，致使事故损害扩大（如有部分撤离群众就是看到井喷没有发生爆炸和火灾，而自行返回村庄，造成中毒死亡）。24案例一：重庆市开县“12.23”特别重大天然气井喷失控事故案例经验分析：（哲学意义——通用性）1、从录井员移交司法看，出现了事故，发生了灾难，什么都说不过去；（个人利益相关的认知冲击性）2、关于安全标准？3、关于应急救援措施与广谱应急告知。253.3严峻的安全形势据国家统计局《中华人民共和国2009年国民经济和社会发展统计公报》生产安全事故死亡8.3万（83196）人，比上年下降8.8％。亿元国内生产总值生产安全事故死亡人数为0.248人，下降20.5％；工矿商贸企业就业人员10万人生产安全事故死亡人数为2.4人，下降14.％；煤矿百万吨死亡人数为0.892人，下降24.5％。全年共发生道路交通事故23.8万起，造成6.8万人死亡，27.5万人受伤，直接财产损失9.1亿元；道路交通万车死亡人数为3.6人，减少0.7人。263.3严峻的安全形势2010年全国全年事故四项指标统计中华人民共和国2010年国民经济和社会发展统计公报全年各类生产安全事故共死亡79552人，比上年下降4.4%亿元国内生产总值生产安全事故死亡人数为0.201人，下降19.0%；工矿商贸企业就业人员10万人生产安全事故死亡人数为2.13人，下降11.3%；道路交通万车死亡人数为3.2人，下降11.1%；煤矿百万吨死亡人数为0.749人，下降16.0%。3.3严峻的安全形势2011年全国全年事故四项指标统计2011年反映安全发展水平的各项主要指标进一步趋好。同比降幅均在10%以上，其中亿元GDP生产安全事故死亡率由0.201降到0.173，降幅13.9%；工矿商贸十万就业人员事故死亡率由2.13降到1.88，降幅11.7%，道路交通万车死亡率由3.2降到2.8，降幅12.5%；煤矿百万吨死亡率由0.749降到0.564，降幅24.7%。272013年国民经济和社会发展统计公报全年各类生产安全事故共死亡69434人。亿元国内生产总值生产安全事故死亡人数为0.124人，比上年下降12.7%；工矿商贸企业就业人员10万人生产安全事故死亡人数为1.52人，下降7.3%；道路交通万车死亡人数为2.3人，下降8.0%；煤矿百万吨死亡人数为0.288人，下降23.0%。28294.关于安全科学体系构架（图）安全——危险(可能危害)反义词互为矛盾对立面危险——危险是指系统中存在导致发生不期望后果的可能性超过人们的承受程度。安全——事故为什么？（安全生产定义域规定）30国防安全国防部、安全部消防安全公安消防局（慢性伤害）医疗卫生部门环境生存安全政府环境安全环保部门企业生产安全社会治安安全网络信息安全自然灾害减灾安全（地震、飓风、疾控）公安局交通安全公安交警职业健康安全（人、机、料、法、环）生产过程中人与物的安全产品安全质检部门工商管理社会生活安全其他安全4.安全科学体系构架时空领域划分（图）5.安全与事故的概念5.1安全的概念GB/T2008—2001职业健康安全管理体系规范3术语和定义：3.16安全safety免除了不可接受的损害风险的状态。3132安全是人的身心免受外界（不利）因素影响的存在状态（包括健康状况）及其保障条件。——刘潜教授安全是从物质的危险和精神的恐慌中解放出来获得的自由。——青岛贤司生产过程中的安全，即安全生产，指的是“不发生工伤事故、职业病、设备或财产损失的状况；即指人不受伤害，物不受损失”。——《安全原理》隋鹏程等编著5.1安全的概念335.2事故的概念⑴事故是一种可能给人类带来不幸后果的意外事件。————陈宝智编著《安全原理》（第2版）⑵事故是造成伤亡、职业病、设备或财产的损坏或损失或环境危害的一个或一系列事件。————出自美军标882C⑶事故是人（个人或集体）在为实现某种意图而进行的某种活动中，突然发生的、违反人的意志的、迫使活动暂时或永久停止的事件。————伯克霍夫（Berckhoff）⑷事故的概念是指工作场所内由于人和物相互作用并有能量释放而导致人员伤亡和物质损失的事件。————R.斯奇巴（ReinaldSkiba）《工作安全的理论性原则》（1998年）345.2事故的概念5.2.1事故概念的数理机理表述（可或缺）事故发生的数理机理表述，是以概率统计方法实现的。事故发生的概率是时间长度或样本个数趋近无限大的情况下，系统发生事故次数与系统正常工作次数的比值。即：limitNPNliminNPN（1）（2）355.2.1事故概念的数理机理表述（可或缺）（续）式中：P——事故发生的概率Ni——系统发生事故的次数N——系统正常工作的次数t——系统工作时间n——同类系统样本数量式（1）称为事故的时间概率，式（2）称为事故的样本概率。由于实践中，时间或者样本都不可能无限大，通常近