ECCE安全过渡Phaco手术技巧

ECCE安全过渡Phaco手术技巧伊犁哈萨克自治州中医医院中西医眼科中心许伟超声乳化术的优势1、手术切口很快稳定a、病人在2~3天恢复正常，仅仅在几个月内限制揉眼睛b、唯一的改变是在术后2~3周内带防护眼镜c、3mm或更小的切口，可以无散光或治愈术前散光2、眼部损伤轻a、较少感梁，有时见青光眼滤泡的病人b、早期获得好视力c、在几天内恢复正常活动d、术后眼部情况平稳e、眼部手术处于封闭等压状态，较好控制f、折叠晶体不需要扩大手术切口g、节约手术时间和费用3、小切口，角膜缘，表麻(避免球后注射麻醉的危险)a、眼球穿孔b、出血c、视神经损伤d、眼外肌损伤，术后复视e、上睑下垂4、不需任何药物，包括止血剂5、仅需在术前两小时NPO，糖尿病病人不需使用或改量胰岛素，我这样做已经15年了，没有问题，由于不需要长时间禁食禁水，年纪较大的病人感觉较好。6、phaco术掌握后，手术时间较ECCE短。超声乳化术的劣势1、较小的手术切口使得操作困难a需要保持较小切口的稳定性b如果你需要将超乳头移向一侧,必须将手柄移向相反的方向。cPhaco头向下一抬高手柄dPhaco头向左一侧移动手柄向右技术要求明确，一步出问题，其余的步骤都困难超乳最重要的步骤既是手下正在做的步骤1、如果这一步做好，下步就容易2、如果这一步做差，剩下的步骤就困难，例如：*切口过大，导致切口渗漏——前房维护困难*切口过小导致角膜出现条纹，影响观察*截囊增加了后囊撕裂，玻璃体脱出的发生率2、切口结构a、4mm或4mm长度的自闭式切口不需缝合b、理想的形状是矩形，如果切口2.5mm，做这种形状有困难3、截囊术a、最好是续环形撕囊cccb、环形撕囊可防止囊膜破裂c、超声乳化核时较安全d、后囊撕裂较开罐式少e、学习时可对所有的病例使用染料，红光反射法，这样使得ccc容易学4、水性分离a、旋转核使其浮起b、必须将phaco头进入切口，与其相对位置的晶体物质接触c、水性分离可将核与大部分皮质分开，可以节省时间，利于皮质抽吸，此步骤可使后囊膜撕裂5、超声乳化核技巧⑴、首先要求要碎核，然后乳化碎核a、拦截劈裂法使用多年，先做两个互成90度的沟，然后将核分成4块b、在劈裂时较少使用能量，继而较快的分而治之c、我通常使用一种较快的劈核技术，而不需要刻槽，除外一些较硬的核d、Koch’s的拦截－劈裂法是一种混合性技术，较容易学习*先做刻槽，然后将核劈成两半*旋转核，继续劈裂成四半*超乳碎核*对较硬的核可继续分成小块，然后超声粉碎⑵起初刻出足够深度的槽有困难a、核较我们想象的厚b、槽必须达到一定的宽度和深度，直到见到红光反射，此时劈核较容易⑶用注吸法清除核周组织a、首先将核修整成碗状，之后旋转核，修整其他部分b、碗状必须达到核的3/4,用负压吸住剩余部分,向上翻起，用chpooer帮助，此时离开后囊膜，注吸剩余部分较容易6、清除皮质a、通过小切口较困难，特别是切口下方皮质b、切口下方皮质清除c、在植入人工晶体前，不需要彻底清除皮质d、另一种方法，你可采用J状的注吸头，注吸剩余的切口下方皮质超声乳化术并发症较ECCE严重1、囊膜撕裂2、晶体核掉进玻璃体中a、必须有玻切术，因为有可能发生，特别是初学者b、晶体核的碎片引起葡萄膜炎、CME和眼压升高，因此，必须清除碎块，这不是急诊，但通常在几天内做手术可减少并发症价格1、较ECCE贵2、需要设备3、一次性物品4、设备保养学习超乳术需考虑的几个问题1、需要几个学习课程，听不同专家讲课和不同的技术，如果有可能在实验室实践2、学习观看你可能找到的有关VCD3、在试验眼上实际操作至你能适应设备，并且能使用另一种器械（chopper）4、超乳是一项双手双脚协调配合的技术5、尽量少的改变你常用的技术，一次改变一步，最终达到人机合一的最高境界6、比较ECCE，超乳是用另一种方法除去晶体核7、切口位于角膜血管弓处进入前房，如果偏后，虹膜易脱出，偏前观察前房困难，你可做巩膜隧道或透明角膜切口。8、起初计划作一些病例的一部分超乳步骤，通常做巩膜瓣切口进入前房，做一个较大的截囊术，将核雕刻的尽可能深，之后扩大切口，转换成ECCE，看看你雕核的深度，你会惊奇的发现，所做的沟是多么浅。9、当任何时候有问题，可随时转换为ECCE，不要一味追求超乳。10、熟悉你的设备，了解如何设置，检查故障，务必在这方面培训人员在你做头几个病例时，最好有公司方面的人与你同在，如果出现问题，他会帮助你解决设备和技术两方面的问题。11、如果可能，可给你所作的病例录像，如有问题，可观看带子，可以帮助你在下次避免同样的问题，这是学习超声乳化的好方法，但不是绝对的。设备由于重力的作用，吊瓶的高度影响液体的流速，通常吊瓶挂的尽可能高些，一般保持吊瓶瓶口离超乳机约60cm左右吸出率影响眼内物质的清除速度，开始时三级核大约20ml／分钟，之后，当你有经验了，可以增加到45ml／分钟，对硬核要用较高的吸出率，软核要低些。因此要把眼内物质到超乳头的速度控制好，以保持前房和囊袋的稳定性。负压可紧紧吸住碎核，使其核塞住超乳头部，否则负压不起作用，只有头部阻塞才起作用，其速度依赖于吸出率，较高的负压你要小心，不要吸住虹膜或囊膜，保持phaco头位于瞳孔的中央，此时它远离囊袋的平面，我常使用负压在450mmHg，初学时可在200mmHg左右。超乳能量粉碎核，你需要足够的能量去粉碎核，而不移动它，不要用超乳头去推核，慢慢进行直核被超乳头粉碎，开始设置机器能量是60％，这是脚踏全部踩下去的最大能量。脚控的位置0原位1维持灌注2增加吸出3增加超声乳化，呈线性能量，你脚踩的越低能量越大学习技巧劈裂法是最有效的，你配合使用一个chopper，可将核分离成碎块，此时容易被超声粉碎，拦截劈裂法可能是最容易学习的方法。1、切口的结构很重要，切口应足够大以便于超乳头进出，但也不能过大，否则切口渗漏。2、连续环形撕囊较开罐式截囊后囊膜破裂发生率低3、水性分离可使核活动，使皮质分离，核脱离出来4、雕刻核的深度相当于超乳头的3个厚度，起初这个感觉就像你在撞击视神经，直视晶体纤维，至红光反射明显，将晶体凸的形态变为中央一个深沟，两端要浅。5、掰核：将phaco头和chopper伸入核沟的底部将核掰为两块。6、旋转核60度。7、进入核中央的沟内，建立负压，劈裂核成碎块，之后超声粉碎。8、旋转另一块核成60度，劈裂成碎块。9、继续超声粉碎所有的物质。10、吸除皮质，此时容易发生并发症！我们常常认为，超声乳化结束此病例也就完成了，后囊中央干净了就可植入人工晶体。如果是较软的白内障，用低的注吸率，可减少最大能量，如果是较硬的白内障，需增加注吸率，增加能量。首批病例的选择1、浅褐色虹膜2、中等密度的核，避免棕色核，直到你适应密度低的核为止，有时也要避免黑或白色晶体，它们要求特殊的技术3、瞳孔能散大4、角膜良好5、与病人沟通良好6、此次是第二只眼，第一只眼做得好7、前房深8、住在至少100公里以外概括1、超乳术有优点有缺点2、对于折叠人工晶体有较多优势3、实践直至你能掌握脚踏，机器和使用第二种器械4、如果在术中有问题，常常转为ECCE，不要继续做超乳术•建立切口几种切口——巩膜颞侧切口、角膜切口、巩膜眉状切口4mm•连续环形斯囊1、CCC——用吲哚氰绿染色2、近期的技术－CCC3、撕囊镊4、划囊针5、CCC——注意儿童患者•水性分离核1、AAO当前的技术2、最好的核水性分离法3、我的方法•phaco1、Koch’s的拦截劈裂法2、我的快速拦截劈裂法•皮质清除1、无皮质不需清除2、如果后囊中央清洁干净，可植入人工晶体之后再清除残留的皮质•IOL植入1、直径5.5mmPMMA植入法2、软性折叠晶体几种方法镊子，注射包括SA30AL•自闭切口1、清理粘弹剂2、检查切口自闭情况3、SA30AL注射法清理粘弹剂和自闭切口在并发症出现前了解如何处理1、虹膜脱垂2、切口渗漏3、囊膜撕裂4、玻璃体脱出1）撕囊开始2）phaco过程中3）皮质清理4）做切口5）人工晶体植入5、晶体核掉入玻璃体腔内，严重挫折，如果处理的好预后好偶尔进入玻璃体的核浮起，没有完全掉进玻璃体腔，清除皮质和玻璃体，植入人工晶体，关闭切口。几乎所有的上述病例需要玻切术，除非碎块极小否则可引起炎症、CME、继发青光眼和眼内炎•术中由后房晶体改为前房晶体植入时，应在原度数基础上减去4D•因某种原因，须睫状沟植入晶体时，应在原度数基础上减去1D至1.5D•超乳能量一般设为50%，吸力一般在90至120mmHg较为适宜•超乳实际使用能量一般应控制在10%左右，超声时间应小于1至1.5分钟•电凝一般以16%为宜谢谢！