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重症患者血糖监测与安全性管理福州总医院王爱民住院患者中糖尿病患病率逐年增加01234519911992199319941995199619971998199920002001出院人数(millions)48%Availableat:住院病例中确诊糖尿病住院患者中高血糖的危害糖尿病延长内科各科室患者住院时间伴发糖尿病与无糖尿病相比，内科患者住院天数平均延长4天神经疾病外周血管疾病心血管疾病肾脏疾病代谢疾病其它疾病一般医学状况住院天数住院患者中糖尿病患者10%-30%高血糖对外科手术患者的影响外科住院病人的高血糖与术后感染密切相关:术后第一天血糖高于11.1mmol/L(220mg/dl)者术后感染的发生率明显增高。高血糖对外科手术患者的影响•增加外科疾病的误诊率•手术死亡率是非糖尿病病人的1.5倍•增加术后伤口愈合的难度•伤口愈合延迟、易裂开•慢性血管并发症•手术危险和麻醉意外增加•病程长•老年患者血糖控制不佳血糖监测的重要性饮食管理体育锻炼药物治疗糖尿病教育血糖监测血糖达标将直接影响患者并发症的发生和病情控制血糖监测是糖尿病综合治疗五驾马车中的辨路之马血糖监测是完整的血糖控制管理体系中的关键环节监测不同血糖值的意义血糖：血液中的葡萄糖含量（全血、血浆、血清）简称血糖。空腹血糖：是指8-10h内无任何热量摄入的血糖餐后血糖：是指摄入热量2h的血糖任意血糖：是指一日内任意时间点的血糖（无论是否进餐）OGTT血糖：是指用75g（82g）无水葡萄糖为负荷量进行OGTT试验所测的血糖推荐测定静脉血浆葡萄糖，采用葡萄糖氧化酶法测定监测不同时间点血糖意义•三餐前血糖：有低血糖风险者（血糖控制好、老年人）•餐后2h血糖：HbA1c不达标，需了解饮食对血糖影响•睡前血糖：注射胰岛素，尤其晚餐前注射胰岛素者•凌晨2－3AM：鉴别空腹高血糖、夜间低血糖•黎明现象：凌晨2－3AM血糖高、空腹血糖高•Somogyi：凌晨2－3AM血糖低、空腹血糖高血糖控制指标空腹血糖（FPG)糖负荷后2小时血糖（2hPPG)正常血糖（NGR）＜6.1＜7.8空腹血糖受损(IFG)6.1～＜7.0＜7.8糖耐量减低（IGT)＜7.07.8～＜11.1糖尿病（DM)≥7.0≥11.1空腹：3.9-7.2mmol/L餐后2h：≤10mmol/L糖代谢状态分类(静脉血浆葡萄糖）血糖监测频率即是控制指标：•血糖（空腹、餐后）–SMBG–医院检测•尿糖和尿酮体平是控制指标：糖化血红蛋白（HbA1c）糖化血浆蛋白（果糖胺）治疗的类型血糖控制的程度低血糖的危险是否需要短期调整治疗妊娠前和妊娠期间突发其他疾病未觉察的低血糖血糖监测频率治疗方案未达标已达标胰岛素治疗≥5次/天2-4次/天非胰岛素治疗每周3天，5-7次/天每周3天，2次/天中国血糖监测临床应用指南2011年（CDS)糖化血红蛋白监测•HbA1c≥6.5%：诊断糖尿病•HbA1c≥5.7%,≤6.4%：糖尿病高危人群（要进行口服葡萄糖耐量试验）HbAlc水平高低可反映采血测定前2-3个月平均血糖水平是糖尿病血糖控制最重要指标---国际金标准2010年ADA糖尿病诊断标准糖化血红蛋白监测：A1C：已经达到目标的患者每年监测2次A1C：在目标值以上或改变治疗方法至少每年4次血糖仪监测准确性影响因素•校准•试纸设计及其化学原理•交叉反应及干扰•血细胞比容•湿度、温度、海拔–测试设备的保管•试纸的质量–变异–酶•样本大小及质量•手指清洁度•血滴质量–酒精–拭去第一滴血–充足的样本•技术–差错•仪器的清洁度•充分的培训及练习仪器使用者血糖仪监测准确性影响因素•测试样本不同(全血,血浆,血清)•血细胞比容•样本的来源(动脉血,静脉血,毛细血管血)•血氧分压•样本采集时间•糖酵解•样本的采集量(过量,适量,不足)静脉采血管添加剂的影响•血糖仪的反应原理、内外源干扰物质•餐后的影响•患者的个体差异•试纸保存不当•使用者操作不规范•仪器的调码美国(FDA)调查结果显示超过80％的血糖测试结果的误差都是由于没有正确操作血糖仪导致测试样本•全血、血浆、血清全血：是指血液。它含有血细胞—(固体成分)和水(约占90%),以及其它营养物质和成分(液体部分)组成。血浆：是指除去血液中血细胞后的剩余部分。血清：是指血浆中除去凝血蛋白酶原后剩余部分。血浆和血清的葡萄糖含量几乎完全一致全血和血浆/血清的葡萄糖含量的换算关系如下:血浆血糖=全血血糖x1.12血细胞比容--与血糖仪结果呈负相关读数偏低高血细胞比容低血细胞比容试验室检测通过离心去除红细胞减少此影响读数偏高血细胞比容----增高的原因•新生儿•血细胞增多症（真性红细胞增多症可高达80％）•脱水状态（大量出汗）•严重呕吐、腹泻•大面积烧伤过高的血细胞比容会导致一个较低的血糖测试结果血细胞比容----降低的原因•透析•贫血•充血性心力衰竭•癌症•怀孕•输液过多过低的血细胞压积率会导致一个较高的血糖测试结果血氧分压血氧问题科室：急诊科、ICU、外科、呼吸内科、血液科、儿科、肿瘤科哪些情况会造成血氧分压降低？肺部通气功能障碍，如支气管痉挛、分泌物增多、慢阻肺等使气道狭窄，通气受阻肺部换气功能障碍，如血管栓塞、炎症、肺泡组织纤维化及肺不张，使肺泡组织不能有效地进行气体交换哪些情况会造成血氧分压增高？输氧治疗过度麻醉和呼吸功能衰竭，呼吸器使用造成血氧分压升高哪些情况会造成血氧分压波动？新生儿，手术麻醉前后，剧烈运动等样本的采集时间血糖暴露血糖波动≠对于糖尿病患者即使是在很短的时间内其血糖水平也会发生很大的波动静脉血样：在30min内被分析完成指血和静脉血：采集时间间隔不能超过5min全血标本室温放置1小时，血糖值下降3-6%全血标本室温放置4小时，血糖值下降10-30%全血标本0-4℃放置6小时，血糖值下降0.3-3%立即离心后血浆标本室温放置6小时，血糖值下降0%抽血后立即分离血浆及测定血糖（不超过3h）。采血如果不用特殊抗凝管抗凝储存送验则需及时分离血清,否则由于管内血细胞摄取葡萄糖,血糖值每小时将下降0.4mmol/L。样本放置时间对血糖的影响血糖仪不同反应原理对结果影响化学反应酶临床影响优势葡萄糖氧化酶GO血液样品中O2的含量（VC、扑热息痛、尿酸）会影响最终的读数不受麦芽糖、半乳糖和木糖的影响葡萄糖脱氢酶(GDH)吡咯喹啉醌(PQQ)GDH-PQQ能与血液中麦芽糖、半乳糖、木糖产生反应，测得的血糖读数偏高不受氧的影响葡萄糖脱氢酶(GDH)黄素腺嘌呤二核苷酸(FAD)GDH-FAD能与木糖发生交叉反应，测得的血糖读数会偏高，但这种情况较罕见不受氧、麦芽糖、半乳糖和木糖的影响餐后血糖的影响毛细血管全血葡萄糖（CBG）毛细血管血浆葡萄糖（CPG）静脉全血葡萄糖（VBG）静脉血浆葡萄糖（VPG）毛细血管血糖值与静脉血糖值比较血糖仪的规范管理•使用的血糖仪符合国家标准•同一医疗单元原则上应选用同一型号血糖仪•线性范围要求（1.1－27.7mmol/l)•红细胞压积范围30－60％•血样选择（毛细血管血、静脉血、新生儿血）•一次性采血器及机外采血•测试温度：14--40ºc•相对湿度：0--85%•测试范围：10--600mg/dl(0.6-33.3mmol/l)血糖仪监测的准确性符合精确符合精确（平均值）（标准差）（MARE法）准确性分析准确性：是指血糖仪测量结果与患者真实血糖值之间一致程度血糖仪监测的精确性精确性：是指同一样本多次重复测量后的一致程度（血液样本：静脉血n=20）FDA推荐血糖仪精确性CV5%Source:«欧洲多中心临床评估报告»不同日期测量结果标准差（SD）应当不超过0.42mmol/L（质控液葡萄糖浓5.5mmol/L）影响血糖准确性的因素---调码的影响使用免调码TM血糖仪，不发生＞2U的胰岛素剂量误差风险RaineCH.JDiabetesSciTech2007;2:205–10.影响血糖准确性的因素--护士操作因素1.调码错误，开启一瓶新试纸时未及时更换调码卡。2.采血时，针刺浅或深，过渡挤压指尖，导致结果偏差。（含有以组织液为主）3.酒精消毒未干进行采血。4.使用碘酒、碘伏等含有碘成分的消毒剂。5.在血糖仪屏幕出现血滴符号前加样。影响血糖准确性的因素---护士操作因素6.为患者输入的液体对血糖有影响：多巴胺、维生素C、利尿剂甘露醇（5000ug/ml就会产生8%左右的偏差）。7.采血时未询问患者进食、锻炼、服药等因素。8.采血时未洗手，手指沾有汗液、食物迹等。影响血糖准确性的因素---血糖监测部位•采血部位：•在左手无名指指尖两侧指甲角皮肤薄处采血。•针刺深度：2-3mm（刺到真皮的乳头层的毛细血管网为准）•皮肤组织结构分为：表皮-真皮-皮下组织•真皮分为：浅在的乳头层、和深在的网状层，乳头层含有丰富的毛细血管和神经感受器，网状层血管少，主要是胶原纤维。•拇指和小指肌腱活动的滑液囊比较广泛，并分别向手掌中间延伸，而且互相沟通，易感染。示指和中指较重要，因此只能选择无名指。影响血糖准确性的因素---物理因素高温状态下加速酶反应低温状态下反应减慢温度太高太低导致试纸失效试纸应在10-30℃条件保存温度血糖仪质量控制管理---与大生化仪对比实验血糖仪与大生化仪对比实验静脉取血离心机去除红细胞分离血浆送检验科检测（30分钟内）先采指血数据分析两次采血时间间隔不超过5分钟•毛细血管血与静脉血比对试验血糖仪与大生化仪对比实验静脉血样比对试验进行高、中、低值的校验（血糖浓度＜2.8mmol/L及＞22.2mmol/L取一滴血静脉取血送检验科检测（30分钟内）离心机去除红细胞分离血浆数值读取大生化静脉血浆血糖值是参考标准根据ISO15197:2003的规定测试范围允许偏差≤4.2mmol/L（≤75mg/dL）≤±0.83mmol/L(±15mg/dL)4.2mmol/L（75mg/dL）≤±20%由于反应原理的不同，不同品牌的血糖仪之间不能进行比较血糖仪准确性的判定标准样本大于95%的检查结果中华人民共和国国家标准GB/T19634-2005危重症手术患者血糖监测血糖监测是危重症围手术期患者治疗的一个重要组成部分手术对血糖的影响•中、小手术使糖尿病人血糖升高1.11mmol/L(20mg)•大手术使糖尿病人血糖升高2.05—4.55mmol/L(37-82mg/dl)•进行冠状动脉搭桥手术的病人血糖升高2.8mmol/l。•胃肠减压或影响进食的大手术极易致严重高血糖。危重症手术患者血糖监测123控制标准不统一血糖监测不规范血糖波动重视不足危重症患者血糖管理存在主要问题非糖尿病危重患者的血糖管理重视不足!!!对外科ICU危重患者1548例，采用外源性胰岛素输注，将血糖6.1mmol/L结果：减少合并症和降低死亡率对内科ICU危重患者1200例，采用外源性胰岛素输注，将血糖控制6.1mmol/L可显著减少合并症，但不能明显降低死亡率纳入6104例患者，随机分为强化降糖组（血糖控制在4.5~6.0mmol/L）常规降糖组（血糖控制≦10.0mmol/L），结果：强化降糖组90天内死亡率高于常规降糖组Leuven1研究Leuven2研究NICE-SUGAR研究严格血糖控制对危重患者的益处和风险尚在争议中严格血糖控制的相关研究严格血糖控制的标准2007年AACE-ICU患者血糖控制目标4.4-6.1mmol/L常规血糖控制2012年ADA建议危重症患者血糖控制目标7.8-10.0mmol/L2011年《中国糖尿病防治指南》危重症患者血糖控制目标7.8-10.0mmol/L强化血糖控制危重症患者血糖监测要求•禁食患者：血糖监测每小时一次，若连续3~4次血糖值在4.4~6.1mmol/L之间，改为每4小时一次。•胃肠内营养或持续胃肠外营养，血糖监测每2小时一次，待连续3~4次血糖维持在4.4~7.7mmol/L之间，改为每4小