POEM安全性评估

2019/10/1POEM的安全性评估•姜海行•广西医科大学第一附属医院POEM的发展历程内镜下肌切开治疗贲门失弛缓症最早于1980年提出。该研究中用改良的针状刀直接通过粘膜层行肌层切开。该操作不能直视下控制针状刀尖端的移动，因此不能有效避免穿孔以及周围结构的损伤OrtegaJA，etal，GastrointestEndosc，1980;26:8–102007年Pasricha等首次在动物模型中探索经口内镜粘膜下隧道行肌切开治疗贲门失弛缓症的可能。他们在LES上5cm的粘膜下注射液体垫后做小切口，然后插入球囊进行扩张形成粘膜下隧道。扩张后在内镜直视下用电凝刀切断环形肌。PasrichaPJ,etal.Endoscopy2007;39:761–7644Pasricha等的研究不足在于因为不能直视，因此不能确保已经准确的将球囊放置于粘膜下层。2008年日本内镜专家井上开始在内镜直视下采用SED技术建立粘膜下隧道，用三角刀行肌切开，并首次将这项技术应用于临床。2010年他们的文章在ENDOSCOPY发表后，POEM技术的临床引用进入了“对数生长期”H.Inoue,etal,Endoscopy，2010（42）:265–271外科医生的提醒•并发症例如化脓性纵膈炎可能会导致严重的后果，有时外科介入手术非常困难，可能需要全食管切除。•长期随访结果是判断疗效的重要指标。•腹腔镜下HELLER手术可以达到90%以上的治愈率，死亡率不到0.1%。•手术复杂，难度大，病例相对较少，学习曲线很长。GutschowCA.etalEndoscopy2010;42:318–319VallböhmerD,DisEsophagus2009Oct26POEM手术在我国起步于2010年，经过两年多的迅速发展．目前已成为开展POEM手术治疗最多的国家复旦大学附属中山医院内镜中心是我国、乃至世界上行POEM手术最多中心。他们的经验是连同纵行肌在内的全层肌切开可明显缩短手术时间，增强疗效，保证长期疗效，同时并未增加手术相关并发症因此2012年我国POEM治疗贲门失弛缓症的专家共识建议对于症状严重患者推荐进行全层切开．尤其是EGJ上、下5cm范围的全层切开。周平红,等,中华消化内镜杂志，2011，28(2)：63—66．内镜治疗专家协作组，中国胃肠外科杂志,2012,15(11)：1197-1200国内文献数国外文献数2011年1072012年25172013年514全球POEM经验快照图1每个中心完成POEM的例数（按完成第一例手术的时间排序）该研究对POEM手术＞30例的16个中心（5个亚洲,7个北美洲,4个欧洲）进行调查。截止1012年5月总共行POEM841例，主要集中在日本和上海StavrosN.StavropoulosSurgEndosc全球POEM经验快照图2操作者行POEM手术前行ESD术的情况总共25名POEM操作者(14名外科医师，11名消化科医师)。所有的消化科医师有＞10例ESD术的经验，而14名外科医师中有9名行ESD术＜10例，其中有4名无ESD的经验图3操作者行POEM手术前行NOTES术的情况14名外科医生中8名行NOTES术＞10例,但是11名消化医生行NOTES术的例数均＜10例，其中有5名从未行NOTES术全球POEM经验快照表一行POEM前的临床培训情况POEM术前进行培训是必须的，绝大多数的中心采用活体动物，少数采用体外模型。培训的时间长短不一，缺乏统一标准表一行POEM前的临床培训情况POEM术前进行培训是必须的，绝大多数的中心采用活体动物，少数采用体外模型。培训的时间长短不一，缺乏统一标准16个中心报道POEM的总操作时间在45—174分钟,绝大多数的操作在2h内完成图4POEM的总操作时间图5POEM术中肌切开的长度肌切开的平均长度在6—15cm间，有5个中心报道III型贲门失弛缓症肌切开的长度较I/II型平均长5cm，有6个中心报道弥漫性食管痉挛患者肌切开的长度较I/II型平均长7cm。图6POEM肌切开的方向16个中心中14个最常行前方肌切开，多在11点和3点间，另两个中心喜欢在5点方向行后方肌切开。腔内视野中12点方向代表最前方。图7证明粘膜下隧道已经充分进入贲门的方法胃食管结合部栅栏样血管LES的环形肌纤维束贲门粘膜下注射标记贲门粘膜下组织的特点内镜下贲门粘膜层蓝色内镜插入的深度鉴定隧道是否已经进入贲门最有效的方法是看贲门粘膜下层的特点，贲门部粘膜下层呈灰白色、较食管粘膜下层空间宽大同时血管更大。次要的鉴定标准有：编织状的、环形的LES；内镜下贲门部粘膜呈现蓝色图8POEM术前后Eckardtscores及LES压力的变化临床症状和LES下段压力测定提示，POEM的有效率可达到98%(90–100%)。Eckardtscores≤3分认为临床有效图9POEM的适应症调查中28%的患者行POEM手术不是因为典型的I/II贲门失弛缓症,而是因食管压力测定发现问题，如III型贲门失弛缓症,LES高压,DES,胡桃夹食管总共列出了17项行POEM手术的禁忌症，中有5项是共同认可的，其中包括:既往食管的放射治疗,既往广泛的食管粘膜切除及消融,严重的肺部疾病、严重的血小板减少症、严重的的肝硬化伴门脉高压。POEM的禁忌症POEM相关并发症POEM术后并发症较少，未见严重的并发症以及相关的死亡11个中心评估POEM术后患者糜烂性食管炎的发生率，平均发生率为17%（0–43%).POEM术后GERD的发生率病例1患者：男，45岁主诉：吞咽困难20年，反复呕血1年余诊断：贲门失弛缓症2019/10/1CT和X线片胃镜EUSPOEM视频术后CT胃镜复查病例22019/10/12019/10/12019/10/1术后3天术后7天LiHetal.…Endoscopy2012;44:E215–E216纤维蛋白胶封堵黏膜损伤瘘口食管带膜支架治疗POEM黏膜瘘LingTetal.Endoscopy2013;45:E63–E64POEM治疗弥漫性食管痉挛HironariShiwaku:2012GASTROINTESTINALENDOSCOPYPOEM迟发型出血Threepatients(0.7%,3/428)experienceddelayedbleedinginthesubmucosaltunnelafterPOEMQuan-LinLi,MD,Ping-HongZhou2013GASTROINTESTINALENDOSCOPYPOEM术后液气胸ZhongRen•YunshiZhong•PinghongZhouSurgEndoscPOEM术后隧道内食物残留ZhongRen•YunshiZhong•PinghongZhouSurgEndosc2019/10/1任钟等对119名行POEM治疗的患者的临床资料进行总结，发现POEM并发症包括术中并发症：皮下气肿、气胸术后并发主要：气胸,皮下气肿,纵隔气肿,迟发出血,胸腔积液,–轻微的肺炎或小的节段性肺不张,和膈下积气/气腹远期并发症：管腔狭窄引起的进食困难、隧道入口裂开•所有的并发症在保守治疗后恢复，没有中转外科手术治疗和死亡的病例。ZhongRenetal,SurgEndosc,2012:26(11):3267-3272.皮下气肿是术后最常见的并发症，未进行特殊处理。仅对3例皮下气肿合并纵隔气肿的患者行皮下穿刺。术后气胸的发生率为25.2%，10例为双侧气胸（其中3例行双侧胸腔引流，一例行单侧胸腔引流，6例因肺部压缩的体积＜30%行保守治疗）。20例为单侧气胸（其中10例行胸腔引流,10例保守治疗）。所有行胸腔引流的患者2-3天后行X线检查发现非膨胀良好拔除引流管。ZhongRenetal,SurgEndosc,2012:26(11):3267-3272并发症•术中出血•迟发性出血•穿孔：纵膈积液、积气、气胸、液气胸•纵膈皮下气肿：应用二氧化碳气体加速吸收•感染：纵膈感染：常规使用抗生素预防•远期并发症：胃食管反流•其他？？？术前准备•术前三天禁食，6h禁饮。•协助患者做好术前检查，包括血、尿、便三大常规检查、胸片、B超、心电图等。•凝血酶原时间、肝功、血常规等检查。备血、防止术中出现大出血等并发症。•签订知情同意书：EMR/ESD(POEM/STER)•食管造影，食管测压。•预约气管插管麻醉。•术前给患者静脉输注第三代头孢菌素2g，防止术后感染。术后护理术后24-48小时生命体征的监测（P,BP,血氧）术后4小时，术后第二天常规测血常规。吸氧。胸痛：不同程度胸痛，均能耐受，2-4天胸痛逐渐消失。如果患者疼痛难忍，在排除食管穿孔的情况下，可遵医嘱给予止痛药物，并观察止痛效果。监测体温。•纵膈、皮下气肿：患者常有剧烈胸痛、胸闷、气急、呼吸困难等，同时可见患者颈部皮下气肿，发生以上情况应及时报告医生。•术后CT（平扫）检查观察有无纵膈以及皮下气肿术后饮食•术后2天需禁食禁水，予静脉营养、抑酸、预防抗生素。•第3-5天如无不适可进食温凉的全流饮食，少食多餐，逐步过渡到半流质饮食，直至普食。•饭后不宜立刻平躺，防止发生反流。•出院后1月内进半流食，1月后复查胃镜，如隧道口愈合良好，可进普食。小结•在规模较大基础较好的内镜中心实施POEM是安全的，迄今未见死亡报到。•近期并发症例如出血、穿孔、粘膜瘘等均可在内镜下得到良好控制，不需外科开胸介入，目前未见到严重感染的报道。•反流性食管炎是最常见的远期并发症，最高可到40%。术后随访复查胃镜食管造影食管测压长期随访