XXXX安全生产事故案例

生产安全事故案例分析2011年苏宏杰中国安全生产科学研究院[e-mail]第一章辨识危险、有害因素辨识重大危险源辨识1.危险、有害因素辨识按照导致事故和职业危害的原因，根据GB/T13816-2009《生产过程危险和危害因素分类与代码》的规定，将危险和有害因素分为4大类，13中类第一大类：人的因素—心理、生理性；行为性第二大类：物的因素—物理性、化学性、生物性第三大类：环境因素—室内、室外作业场所环境不良、地下作业环境不良第四大类：管理因素—组织机构不健全、责任制未落实、规章制度不完善、投入不足、管理不完善1心理、生理性危险、有害因素•负荷超限•健康状况异常•从事禁忌作业•心理异常•辨识功能缺陷•其他心理、生理性危险危害因素•指挥错误•操作失误•监护失误•其他错误•其他行为性危险和有害因素2行为性危险、有害因素（1）人的因素（2）物的因素1物理性危险、有害因素•设备、设施、工具、附件缺陷•防护缺陷•电伤害•噪声•振动危害•电离辐射•非电离辐射•运动物伤害•明火•高温物质•低温物质•信号缺陷•标志缺陷•有害光照•其他物理性危险有害因素（2）物的因素2化学性危险、有害因素•爆炸品；•压缩气体和液化气体；•易燃液体；•易燃固体、自燃物品和遇湿易燃物品；•氧化剂和有机过氧化物；•有毒品；•放射性物品；•腐蚀品；•粉尘与气溶胶；•其他化学性危险有害因素。第1类爆炸品本类化学品指在外界作用下（如受热、受摩擦、撞击等），能发生剧烈的化学反应，瞬时产生大量的气体和热量，使周围压力急骤上升，发生爆炸，对周围环境造成破坏的物品，也包括无整体爆炸危险，但具有燃烧、抛射及较小爆炸危险的物品。222第3项有毒气体（毒性指标同第六类）如：一氧化氮、氯气、氨等。第2项不燃气体（无毒、不燃气体包括助燃气体）如：压缩空气、氮气等。第1项易燃气体，如：氢气、一氧化碳、甲烷等。第2类压缩气体和液化气体第3类易燃液体第1项低闪点液体：闪点＜－18℃如：乙醚（闪点为-45℃）乙醛（闪点为-38℃）等；第2项中闪点液体：－18℃≤闪点＜23℃如：苯（闪点为-11℃）乙醇（闪点为12℃）等；第3项高闪点液体：23℃≤闪点＜61℃如：丁醇（闪点为35℃）氯苯（闪点为28℃）等。3第1项易燃固体：指燃点低、对热、撞击、摩擦敏感，易被外部火源点燃，燃烧迅速，并可能散发出有毒烟雾或有毒气体的固体。如：红磷、硫磺等；444第2项自燃物品：指自燃点低，在空气中易于发生氧化反应，放出热量，而自行燃烧的物品，如：白磷、三乙基铝等；第3项遇湿易燃物品：指遇水或受潮时，发生剧烈化学反应，放出大量的易燃气体和热量的物品。有些不需明火，即能燃烧或爆炸。如：钠、钾等。第4类易燃固体、自燃物品和遇湿易燃物品第1项氧化剂：指处于高氧化态，具有强氧化性，易分解并放出氧和热量的物质。包括含有过氧基的无机物，其本身不一定可燃，但能导致可燃物的燃烧；与粉末状可燃物能组成爆炸性混合物，对热、震动或摩擦较为敏感，如：过氧化钠、高锰酸钾等；第2项有机过氧化物：指分子组成中含有过氧键的有机物，其本身易燃易爆、极易分解，对热、震动和摩擦极为敏感，如：过氧化苯甲酰、过氧化甲乙酮等。5.15.2第5类氧化剂和有机过氧化物第6类毒害品和感染性物品6系指进入肌体后，累积达一定量，能与体液和组织发生生物化学作用或生物物理学作用，扰乱或破坏肌体的正常生理功能，引起暂时性或持久性的病理改变，甚至危及生命的物品。第7类放射性物品放射性物品是指放射性比活度大于7.4×104Bq/kg的物品。按其放射性大小细分为一级放射性物品、二级放射性物品和三级放射性物品。如金属铀、六氟化铀、金属钍等。第8类腐蚀品能灼伤人体组织并对金属等物品造成损坏的固体或液体。与皮肤接触在4小时内出现可见坏死现象，或温度在55℃时，对20号钢的表面均匀年腐蚀率超过6.25mm/年的固体或液体。酸性腐蚀品，如硫酸、硝酸等；碱性腐蚀品，如氢氧化钠、氢氧化钾、乙醇钠等；其它腐蚀品，如：亚氯酸钠溶液、氯化铜、氯化锌等。（2）物的因素3生物性危险、有害因素•致病微生物•传染病媒介物•致害动物•致害植物•其他生物性危险、危害因素（3）环境因素1室内作业场所环境不良•室内地面滑•室内作业场所狭窄•室内作业场所杂乱•室内地面不平•室内梯架缺陷•地面、墙和天花板上的开口缺陷•房屋基础下沉•室内安全通道缺陷•房屋安全出口缺陷•作业场所空气不良•室内温度、湿度、气压不适•室内给、排水不良•室内涌水•其他（3）环境因素2室外作业场所环境不良•恶劣气候与环境•作业场所和交通设施湿滑•作业场地狭窄•作业场所杂乱•作业场地不平•航道狭窄、有暗礁或险滩•脚手架、阶梯和活动梯架缺陷•门和围栏缺陷•作业场地基础下沉•作业场地安全通道缺陷•作业场地安全出口缺陷•作业场所光照不足•作业场地空气不良•作业场地温度、湿度、气压不适•作业场地涌水•其他（3）环境因素3地下（含水下）作业环境不良•隧道／矿井顶面缺陷•隧道／矿井正面或侧壁缺陷•隧道／矿井地面缺陷•地下作业面空气不良•地下水•冲击地压•水下作业供氧不当•其他地下作业环境不良•其他作业环境不良•强迫体位•综合性作业环境不良•其他（4）管理因素1职业安全卫生组织机构不健全2职业安全卫生责任制未落实3职业安全卫生管理规章制度不完善4职业安全卫生投入不足5职业健康管理不完善6其它•物体打击•车辆伤害•机械伤害•起重伤害•触电•淹溺•灼烫•火灾参照GB6441-86《企业职工伤亡事故分类标准》，将危险因素分为20类２．危险因素辨识•高处坠落•坍塌•冒顶片帮•透水•放炮•火药爆炸•瓦斯爆炸•锅炉爆炸•容器爆炸•其他爆炸•中毒和窒息•其他伤害粉尘放射性物质化学物质物理因素生物因素3．职业性危害因素分类参照卫生部《职业危害因素分类目录》，将危害因素分为10类:导致职业性皮肤病的危害因素导致职业性眼病的危害因素导致职业性耳鼻喉口腔疾病的危害因素职业性肿瘤的职业危害因素其他3.2单元:一个（套）生产装臵、设施或场所，或同属一个生产经营单位的且边缘距离小于500m的几个（套）生产装臵、设施或场所。4危险化学品重大危险源辨识4.1辨识依据4.1.1危险化学品重大危险源的辨识依据是危险化学品的危险特性及其数量，具体见表1和表2。4.1.2危险化学品临界量的确定方法如下：a）在表1范围内的危险化学品，其临界量按表1确定；b）未在表1范围内的危险化学品，依据其危险性，按表2确定临界量；若一种危险化学品具有多种危险性，按其中最低的临界量确定４.重大危险源辨识参照《危险化学品重大危险源辨识》（GB18218-2009)表1危险化学品名称及其临界量序号类别危险化学品名称和说明临界量（T）1爆炸品叠氮化钡0.52叠氮化铅0.53雷酸汞0.54三硝基苯甲醚55三硝基甲苯56硝化甘油17硝化纤维素108硝酸铵（含可燃物＞0.2%）5表２未在表1中列举的危险化学品类别及其临界量类别危险性分类及说明临界量（T）爆炸品1.1A项爆炸品1除1.1A项外的其他1.1项爆炸品10除1.1项外的其他爆炸品50气体易燃气体：危险性属于2.1项的气体10氧化性气体：危险性属于2.2项非易燃无毒气体且次要危险性为5类的气体200剧毒气体：危险性属于2.3项且急性毒性为类别1的毒性气体5有毒气体：危险性属于2.3项的其他毒性气体504.2重大危险源的辨识指标单元内存在危险化学品的数量等于或超过表1、表2规定的临界量，即被定为重大危险源。单元内存在的危险化学品的数量根据处理危险化学品种类的多少区分为以下两种情况：4.2.1单元内存在的危险化学品为单一品种，则该危险化学品的数量即为单元内危险化学品的总量，若等于或超过相应的临界量，则定为重大危险源。4.2.2单元内存在的危险化学品为多品种时，则按式（1）计算，若满足式（1），则定为重大危险源：式中：—每种危险物质实际存在量（t）。—与各危险物质相对应的生产场所或贮存区的临界量（t）。qQqQqQnn11221nqqq,21nQQQ,21事故案例第二章安全评价分为七个阶段：P1181、前期准备（确定对象范围、收集法规与资料）2、辨识分析危险、有害因素3、划分评价单元4、定性、定量评价5、提出安全对策措施建议6、做出评价结论7、编制安全评价报告1）安全检查表（SCL）一、方法概述安全检查表（SafetyCheckList，缩写SCL）是系统安全工程的一种最基础、最简便、广泛应用的系统危险性评价方法。•常用的安全评价方法为了系统地找出系统中的不安全因素，把系统加以剖析，查出各层次的不安全因素，然后确定检查项目，以提问的方式把检查项目按系统的组成顺序编制成表，以便进行检查或评审。二、安全检查表编制的依据•有关的法规、标准和管理、操作等规程•国内外的事故案例•本单位的经验、教训•其他分析方法的结果安全检查表法序号检查项目及内容依据标准检查结果备注1平面布臵1.1锅炉房应位于主导风向的下风向《锅炉房设计规范》第5,1,1条√锅炉房远离生产区,在东南下风向1.2锅炉房应为独立建筑并远离人流集中的场所,并保持安全距离《蒸汽锅炉安全技术监察规程》第183条√建筑为12.8×14.5M2独立建筑,距铁区、钢区100M之外，远离人流集散区1.3应便于燃料贮运,使人流、物流分开《锅炉房设计规范》第5,11条√油气均管道供应，运柴油有支线1.4锅炉房的耐火等级和防火要求应符合《建筑设计放火规范》（二级）《蒸规》第187条√轻钢结构，耐火等级二级1.5锅炉房每层至少应有两个安全外开口出口，锅炉房的工作间或生活间的门应向锅炉间内开启《蒸规》第189条√有三个门，其中两个直通街道，另一个通操作间1.6锅炉房建筑的外墙或屋顶，至少有相当于锅炉房占地面积10%的泄压面积《蒸规》第188条√轻型结构，泄爆玻璃窗，彩板铺面均为泄压面积2）预先危险性分析（PHA）一、方法概述预先危险性分析（PreliminaryHazardAnalysis，简称PHA）是在进行某项工程活动（包括设计、施工、生产、维修等）之前，对系统存在的各种危险因素（类别、分布）、出现条件和事故可能造成的后果进行宏观、概略分析的系统安全分析方法。•目的早期发现系统的潜在危险因素，提出相应的防范措施，防止这些危险因素发展成为事故。•定性•应用范围较广预先危险分析程序确定危险源进行危险分级制定措施危险源分类，制成表格分析事故类别分析转化条件预防按危险、有害因素导致的事故、危害的危险（危害）程度，将危险、有害因素划分为四个危险等级。l级安全的可以忽略2级临界的处于事故边缘状态，暂时尚不能造成人员伤亡和财产损失，应予排除或采取控制措施3级危险的会造成人员伤亡和系统损坏，要立即采取措施4级破坏性的会造成灾难性事故，必须立即排除预先危险分析表格序号危险源事故类型触发条件危险等级措施方法小结•评价目标：危险、有害因素分析，危险性等级•定性定量：定性•方法特点：讨论分析系统存在的危险、有害因素，触发条件，事故类型，评定危险性等级•适用范围：各类系统设计、施工、生产、维修前的概略分析和评价•应用条件：分析评价人员熟悉系统，有丰富的知识和实践经验•优缺点：简便易行，受分析评价人员主观因素影响事故案例3)事故树分析FTA（FaultTreeAnalysis）1、选择合理的顶上事件2、资料收集准备3、建造事故树事故树分析的几个阶段4、简化或者模块化5、定性分析6、定量分析事故树分析又称为故障树分析，是一种演绎的系统安全分析方法。它是从要分析的特定事故或故障开始（顶上事件），层层分析其发生原因，直到找出事故的基本原因，即故障树的底事件为止。事故树分析的程序熟悉系统确定顶上事件修改简化事故树建造事故树调查事故调查原因事件定性分析定量分析制定安全措施事故树的符号•事件符号顶上事件、中间事件符号，需要进一步往下分析的事件；基本事件符号，不能再往下分析的事件；正常事件符号，正常情况下存在的事件；省略事件，不能或不需要向下分析的事件。与门,表示B1、B2两个事件同时发生（输入）时,A事件才能发生（输出）；A=B1B2