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徐州民政医院医务管理制度----------医疗安全管理相关制度---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1四、医疗安全管相关理制度1、徐州民政医院医疗安全管理制度2、关于制定《徐州民政医院患者安全目标及实施细则》的通知3、关于“强化医患沟通制度，保障医疗安全”的通知4、重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和报告、处理程序5、关于下发我院《医疗纠纷防范措施和处理预案》的通知6、突发性医疗纠纷处理预案7、非医疗因素引起的意外伤害事件的防范措施8、徐州民政医院医疗技术损害处置预案9、医疗技术风险预警机制10、医疗安全细则11、薄弱环节、重点环节医疗管理制度12、医疗缺陷管理制度13、患者识别制度14、确定患者身份的方法和核对程序15、紧急情况下口头医嘱制度与执行流程16、危重患者医疗管理制度17、危重病人抢救制度18、仪器设备\抢救物品消毒管理规定20、重点药物观察制度21、医院依法维护病人权利的制度22、卫生技术人员执业资格审核与执业准入管理制度23、医院外来短期工作人员的技术资质管理的规定与程序24、医疗风险防范管理办法25、关于会诊管理的有关规定26、人员紧急替代制度与程序27、医疗告知制度28、患者病情评估管理制度29、约束器具使用制度30、医院高风险诊疗技术操作授权及审批管理制度31、血液净化中心工作制度32、血液透析患者接诊、登记制度33、透析液和透析用水质量检测制度34、患者入院、出院、转科、转院管理制度35、重症患者分级查房及多科联合查房制度徐州民政医院医务管理制度----------医疗安全管理相关制度---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------2四、医疗安全管理相关制度1、徐州民政医院医疗安全管理制度一、为加强我院医疗安全管理工作，保障医疗安全，特制定本制度。二、医疗安全管理工作的主要原则：以预防为主，以制度为保障，以日常监督检查为手段。三、各职能科室要不断完善各项制度建设，规范和完善各项应急预案，并加强监督力度。四、各级医护人员要严格遵守医院各项规章制度和岗位责任制；严格落实各项法律、法规、部门规章，依法执业；严格遵行诊疗常规和技术操作规范，保障医疗安全。五、各科室要制定科级医疗安全管理制度，并按照要求每季度进行医疗安全自查，认真总结医疗不安全因素，防患于未然。各职能科室要不断加强监督和检查力度，保障医疗安全。六、各级医护人员要严格落实“医患沟通制度”和“告知、谈话制度”，做好医患沟通，维护患者合法权益，保障医疗安全，减少医疗投诉和纠纷。七、各级医护人员要严格落实各项医疗核心制度，提高医疗质量，保障医疗安全。1、加强“三基三严”的培训，不断提高各级医护人员对基础知识、基础理论、基本技能的掌握水平和运用能力。2、严格落实“首诊负责制”、“值班、交接班制度”和“查对制度”，保障医疗安全；严格落实“查房制度”、“病例讨论制度”及“会诊制度”，不断提高诊断水平和医疗质量。3、严格落实各种报告制度。主要包括：危重病例报告制度、大手术和高危手术请示报告制度、大输血审批报告制度、“危急值”报告制度、药品不良反应监测和报告制度、差错、纠纷、事故处理和上报制度以及医院感染病例报告和传染病疫情报告制度。4、加强医疗技术应用管理工作和新技术准入和跟踪管理工作。严格执行“手术分级管理制度”、抗菌药物临床应用分级和分类管理的相关规定。5、加强病历书写培训工作，加大病历检查力度，提高病历书写质量。八、加强重点医疗环节的医疗安全管理工作1、加强用血安全管理工作，严格输血适应症及大输血审批报告程序。2、加强毒麻药品管理工作。加强毒麻药品处方权限的管理和药品发放、保管工作。3、加强合理用药，保障用药安全。严格药品采购各种审核制度，确保我院药品及器械使用安全；各级医护人员严格按照处方管理办法和抗菌药物临床应用指导原则，合理使用抗菌药物，确保用药安全。4、严格执行“围手术期管理制度”，加强患者身份核对工作，防止发生手术或有创、高危操作患者、部位、术式发生差错；加强风险评估，并制定处理预案，保证手术患者安全。5、加强急、危重症患者管理，严格落实“危重病例抢救、报告制度”，做好抢救室、抢救药品、抢救设备的管理工作，保证随时可用，对于重大抢救，要及时报告，启动应急预案。6、严格落实“危急值”报告制度，以便临床医生及时对患者采取有效地治徐州民政医院医务管理制度----------医疗安全管理相关制度---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------3疗措施，保证患者的生命安全。7、加强医院感染重点科室的管理，防止院内感染，保障医疗安全。2、关于制定《徐州民政医院患者安全目标及实施细则》的通知各科室，门、急诊部：为提高我院医护员工医疗安全意识，加强医疗安全管理工作，保障医疗安全，特制定我院《患者安全目标及实施细则》，请各科室认真学习，并在日常工作中严格遵守，现将主要内容公布如下：一、患者安全目标（一）最大限度减少诊疗、操作差错（二）努力提高检查、用药安全性（三）严防意外伤害及其它医源性损害事件（四）鼓励主动报告医疗隐患与不良事件（五）鼓励患者参与医疗安全管理工作二、主要实施办法（一）严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。1、在采血、给药、输液、输血、手术及实施各种操作时，必须至少使用两种识别患者的方法（如查对患者姓名、性别、年龄、床号；腕带识别；患者家属及陪护识别；身份证识别等）。（不得单以床号作为识别依据）2、建立“腕带”识别标示制度。对手术、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者及新生儿、婴幼儿等在诊疗活动中使用“腕带”作为各项诊疗操作前识别患者身份的一种手段。3、在实施手术等有创、高危操作前，术者或实施者要认真察看患者，并与患者（或家属）沟通。（二）严格防止手术与有创高危操作患者、部位及术式发生差错。1、术者或操作者必须事先对患者情况进行检查、核实，由术者或操作者核实是否需要进行手术或操作，确定部位、方式并与患者或家属进一步沟通。2、对于手术患者，严格执行“围手术期管理制度”中对手术患者核对的相关规定，确保手术患者、部位、术式正确。3、在手术、操作前，邀请患者或家属参与对患者、部位、术式的核对工作。（三）严格执行“危急值”报告制度各医技科室，需确定本科室“危急值”范围，并严格按照“危急值”报告制度的要求向临床科室和相关职能科室报告，并填写“危急值”报告登记表。（四）提高用药安全对于科内存放的药品要定期核对，保证有效期；严格高危药品、毒、麻药品管理；开具处方时要严格把握适应症、禁忌症及配伍禁忌；输液和用药后加强巡视，及时发现药物不良反应；严格按照抗菌药物临床应用指导原则使用抗菌药物，合理用药。（五）防范与减少患者坠床、跌倒与压疮事件的发生严格落实患者坠床、跌倒防范与报告制度，保障患者在诊疗过程的安全，减少意外损伤。加强患者护理，减少护理并发症，防范压疮事件的发生，严格执行压疮事件报告制度。（六）严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求徐州民政医院医务管理制度----------医疗安全管理相关制度---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------4严格落实手部卫生管理规范，掌握六步洗手法，严格落实“消毒灭菌和隔离制度”，控制院内感染。（七）鼓励主动报告医疗全（不良）事件各级医护人员要认真落实医疗不良事件的报告制度，包括药物不良反应、器械不良反应、患者意外伤害、医疗失误或缺陷、院内感染病例以及传染病病例等。（八）制定重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序，及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故各级医护人员要严格按照《重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和报告、处理程序》的要求防范重大医疗过失行为和医疗事故，保障医疗安全。对于因重大医疗过失行为导致3名以上患者死亡、10名以上患者出现人身损害的，要立即上报上级卫生行政部门。（九）建立和完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱1、因抢救急危重病人需下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍无误后执行，执行后保留空安瓿瓶备查，抢救结束后，医师应即核据实补记。2、护士对可疑医嘱，必须向医师询问清楚后方可执行。3、临床药师要积极参与到疑难、危重病例讨论，指导临床用药。药房认真做好核对工作，如发现有疑问，立即电话与开具处方医师进行沟通。（十）鼓励患者参与医疗安全防范工作医疗安全是医患双方共同的责任，为充分体现患者的权利，鼓励患者参与到医疗安全防范的工作中。（1）针对患者的疾病诊疗信息，为患者提供相应的健康指导，提高患者对疾病的认知，正确选择诊疗方案。（2）主动邀请患者参与到科室医疗安全管理工作中，为科室医疗安全管理工作提出建议和意见。（3）公开本院接待患者投诉的主管部门、投诉方式及途径。3、关于“强化医患沟通制度，保障医疗安全”的通知各科室、部门：随着患者维权意识的不断提高，为了增强我院医护员工的责任意识和法律意识，提高医疗服务质量，化解医患矛盾，保障医疗安全，防范医疗纠纷的发生，特制定我院“医患沟通制度”，请各科室认真学习，并在日常工作中严格执行，现将主要内容公布如下：一、沟通的基本要求医务人员在沟通过程中要遵循“落实告知、谈话制度，以预防为主，做到礼貌、尊重、诚信、同情、耐心”的原则，积极倾听患者或家属说话，介绍并回答患者或家属疑问；要随时掌握患者病情、治疗情况和检查结果，掌握医疗费用的基本情况；要随时留意对方的情绪状态，留意对方对病情的认知程度和对交流的期望值，留意自身的情绪反应，学会自我控制。避免使用易刺激对方情绪的词语或语气，避免过多使用专业词汇。二、沟通的主要内容（一）门（急）诊沟通1、一站式服务中心人员，应积极主动询问患者情况，介绍就医流程，通过预检分诊，告知患者所需挂号科室，介绍坐诊医师的相关情况，并指明各相关门徐州民政医院医务管理制度----------医疗安全管理相关制度---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------5诊科室的位置，积极主动为患者或家属提供服务。要求态度礼貌、热情、周到。2、门（急）诊医师在接诊患者时，应根据患者提供的既往史、现病史，认真细致的为患者做好各项体格检查，制定检查和治疗方案，并明确告知患者或家属。如需做相关辅助检查的，需告知患者检查的目的，检查注意事项及大致费用等，征得患者或家属同意；如需收住院治疗的，应明确告知患者或家属收治科室，介绍科室基本情况，住院手续的办理，以及病房的所在位置等，对于病情较重的，要电话通知病房，及时安排好床位。3、急诊医师要将患者抢救情况及时告知患者家属，随时进行沟通。4、各收费窗口，在为患者收费过程中，要告知患者下一步就诊地点及位置。5、门（急）诊药房药房各窗口，认真做好核对工作，并明确告知药物用法、用量及服药注意事项等信息。（二）住院处，要认真核对患者及家属的相关信息，并告知患者与家属登记信息正确性的重要性，介绍住院手续的办理情况，告知病房所在位置。（三）住院患者沟通1、患者办理住院手续后，护士站护士要及时安排好床位，协助患者入住病房，并告知床位医师与责任护士姓名。2、床位