不安全事件信息报告

2014.7民航陕西监管局1不安全事件信息报告研讨会欢迎大家！民航陕西监管局2014年7月30日2014.7民航陕西监管局2不安全事件信息报告研讨会一、局方对不安全事件信息管理要求二、信息报告中存在的问题三、讨论，意见和建议2014.7民航陕西监管局3一、局方对不安全事件信息管理要求1、规章2、咨询通告、行业标准3、局方文件、电报2014.7民航陕西监管局41、规章《民用航空安全信息管理规定》CCAR-396-R2自2010年1月1日起施行。2014.7民航陕西监管局5《民用航空安全信息管理规定》CCAR-396-R2第一章总则第二章民用航空安全信息的报告第三章民用航空安全信息的发布和归档第四章法律责任第五章附则2014.7民航陕西监管局6第一章总则目的规范民用航空安全信息的报告、收集、分析和应用，实现安全信息共享，控制风险，消除隐患，预防民用航空事故。2014.7民航陕西监管局7第一章总则适用范围民航局、地区管理局、监管局以及在中国境内注册或者运行的民用航空企事业单位和个人。2014.7民航陕西监管局8第一章总则包含民用航空器事故、事故征候以及其他与民用航空器运行有关的不安全事件信息。2014.7民航陕西监管局9第一章总则岗位资质局方及企事业单位应当指定专人负责安全信息工作，配置安全信息管理设备，保证安全信息管理所必需的资金投入。负责安全信息工作的人员应当具备以下条件：（一）遵纪守法，恪守职业道德；（二）具有一定的计算机操作技能，熟悉办公软件的使用，掌握信息系统的基本操作；（三）熟悉民航相关业务或有两年以上的民航从业经验，了解信息分析的原理、步骤和方法；（四）通过局方组织的行业基础安全培训，考核合格。2014.7民航陕西监管局10第一章总则保护除事故信息外，事故征候和其他不安全事件信息中有关当事人的识别信息应当予以保护。2014.7民航陕西监管局11第一章总则-定义航空器运行阶段从任何人登上航空器准备飞行起至飞行结束这类人员离开航空器为止的过程。机场活动区机场内用于航空器起飞、着陆以及与此有关的地面活动区域，包括跑道、滑行道、机坪等。2014.7民航陕西监管局12第一章总则-定义事故在航空器运行阶段或者在机场活动区内发生的与航空器有关的下列事件：（一）人员死亡或者重伤；（二）航空器报废或者严重损坏；（三）航空器失踪或者处于无法接近的地方。但下列情况除外：（一）由于自然、自身或他人原因造成的人员伤亡；（二）由于偷乘航空器藏匿在供旅客和机组使用区域外造成的人员伤亡。2014.7民航陕西监管局13第一章总则-定义事故征候在航空器运行阶段或在机场活动区内发生的与航空器有关的，不构成事故但影响或可能影响安全的事件，分为运输航空严重事故征候、运输航空一般事故征候、通用航空事故征候和航空器地面事故征候。--《民用航空器事故征候》（民用航空行业标准MH/T2001-2013）2014.7民航陕西监管局14第一章总则-定义运输航空严重事故征候按照《大型飞机公共航空运输承运人运行合格审定规则》（CCAR-121）或《小型航空器商业运输运营人运行合格审定规则》（CCAR-135）或《外国公共航空运输承运人运行合格审定规则》（CCAR-129）规定运行的航空器在运行阶段发生的几乎导致事故的事故征候。2014.7民航陕西监管局15第一章总则-定义运输航空一般事故征候按照《大型飞机公共航空运输承运人运行合格审定规则》（CCAR-121）或《小型航空器商业运输运营人运行合格审定规则》（CCAR-135）或《外国公共航空运输承运人运行合格审定规则》（CCAR-129）规定运行的航空器在运行阶段发生的、未构成运输航空严重事故征候的事故征候。2014.7民航陕西监管局16第一章总则-定义通用航空事故征候按照《一般运行和飞行规则》（CCAR-91)、《小型航空器商业运输运营人运行合格审定规则》（CCAR-135）、《民用航空器驾驶员学校合格审定规定》(CCAR-141)或《飞行训练中心合格审定规则》（CCAR-142）规定运行的航空器在运行阶段发生的事故征候。2014.7民航陕西监管局17第一章总则-定义航空器地面事故征候在非运行阶段但是在机场活动区内发生的与航空器有关的事故征候。2014.7民航陕西监管局18第一章总则-定义航空器受损航空器损坏程度低于航空器放行标准；或用于教学训练飞行且重量低于5700kg的航空器受损修复费用超过同类或同类可比新航空器价值10％（含）的情况。2014.7民航陕西监管局19第一章总则-定义人员轻伤物理、化学或生物等各种外界因素作用于人体，造成组织、器官结构一定程度的损害或者部分功能障碍，尚未构成重伤又不属轻微伤害的损伤。[最高人民法院、最高人民检察院、公安部、司法部法(司)发[1990]6号人体轻伤鉴定标准]注：本标准所指人员轻伤不适用于由于自然原因、自身或他人原因造成的人员伤害，以及藏匿于供旅客和机组使用区域外的偷乘航空器者所受的人员伤害等情况。2014.7民航陕西监管局20第一章总则-定义跑道侵入在机场发生的任何航空器、车辆或人员误入指定用于航空器着陆和起飞的地面保护区的情况。根据事件的严重程度，跑道侵入分为：A、B、C、D、E五类。2014.7民航陕西监管局21第一章总则-定义其它不安全事件在航空器运行阶段或者在机场活动区内发生航空器损坏和人员受伤或者其他影响飞行安全的情况，但其严重程度未构成事故征候的事件。详见《民用航空其他不安全事件样例》（AC-396-AS-2010-05）2014.7民航陕西监管局22第二章民用航空安全信息的报告-事故事故发生后，事发相关单位应当立即向事发地监管局报告事故信息。在事故发生后12小时内，事发相关单位应当向事发地监管局填报“民用航空安全信息初始报告表”，抄报事发地民航地区管理局、事发相关单位所在地民航地区管理局以及民航局安全信息主管部门。2014.7民航陕西监管局23第二章民用航空安全信息的报告-严重事故征候严重事故征候发生后，事发相关单位应当立即向事发地监管局报告。并在事发后12小时内向事发地监管局填报“民用航空安全信息初始报告表”,并且抄报事发地民航地区管理局、事发相关单位所在地民航地区管理局以及民航局安全信息主管部门。2014.7民航陕西监管局24第二章民用航空安全信息的报告-一般事故征候一般事故征候发生后，事发相关单位应当立即向事发地监管局报告。并在事发后24小时内向事发地监管局填报“民用航空安全信息初始报告表”。如事实简单，责任清楚，也可直接填报最终报告表。2014.7民航陕西监管局25第二章民用航空安全信息的报告-其他不安全事件其他不安全事件发生后，事发相关单位应当尽快向事发地监管局报告。并在事发后24小时内向事发地监管局填报“民用航空安全信息初始报告表”。如事实简单，责任清楚，也可直接填报最终报告表。2014.7民航陕西监管局26第二章民用航空安全信息的报告-外航外国航空公司在我国境内发生事故、严重事故征候、一般事故征候和其他不安全事件时，获得事件信息的单位应当立即向所在地监管局报告。2014.7民航陕西监管局27第二章民用航空安全信息的报告-保存各企事业单位和个人应当妥善保存与事故、事故征候、其他不安全事件有关的所有文本、影音、数据及其他资料。2014.7民航陕西监管局28第二章民用航空安全信息的报告-方式初始报告表和最终报告表应当使用中国民用航空安全信息系统上报。当中国民用航空安全信息系统不可用时，可以使用其他方式上报；中国民用航空安全信息系统恢复后，应当使用该系统补报。2014.7民航陕西监管局29第三章民用航空安全信息的发布和归档民航局负责对外发布全行业的民用航空安全信息。民航地区管理局根据民航局授权对外发布民用航空安全信息。2014.7民航陕西监管局30第三章民用航空安全信息的发布和归档民航局安全信息主管部门根据民用航空安全信息分析结果适时发布《航空安全指令》、《航空安全通告》和《航空安全信息》。2014.7民航陕西监管局31第四章法律责任-处罚第九条局方及企事业单位应当指定专人负责安全信息工作，配置安全信息管理设备，保证安全信息管理所必需的资金投入。--由民航局或民航地区管理局责令其改正；情节严重的，给予警告，并视情节轻重处以三万元以下罚款。2014.7民航陕西监管局32第四章法律责任-处罚事发相关单位违反本规定第十四条、第十五条、第十六条、第十七条或第十八条（事故、严重事故征候、一般事故征候、其他不安全事件）报送要求的：--由所在地民航地区管理局给予警告，并视情节轻重处以三万元以下罚款。2014.7民航陕西监管局33第四章法律责任-处罚第二十一条各企事业单位和个人应当妥善保存与事故、事故征候、其他不安全事件以及举报事件有关的所有文本、影音、数据及其他资料。--由所在地民航地区管理局责令其改正，情节严重的，给予警告，并处以三万元以下罚款。2014.7民航陕西监管局34第四章法律责任-处罚受局方委托负责组织不安全事件调查的单位违反本规定第二十八条：第二十八条组织事故、事故征候以及其他不安全事件调查的部门负责对调查的文件、资料、证据等进行审核、整理和保存。--由民航局或民航地区管理局给予警告；情节严重的，并处以三万元以下罚款。2014.7民航陕西监管局35第四章法律责任-处罚第三十七条任何单位或个人违反本规定第三十条：第三十条民用航空安全信息的发布应当遵守国家和民航局的有关规定，不得损害国家利益。--由民航局或民航地区管理局依法处理，构成犯罪的，依法追究有关单位或个人的刑事责任。2014.7民航陕西监管局36第五章附则局方是指包括民航局、民航地区管理局以及监管局在内的民航主管部门。企事业单位是指与航空器运行和保障有关的飞行、维修、空中交通管理、机场和油料等单位。事发相关单位是指与所发生事件有关的航空器运营人（含分、子公司）和航空运行保障单位。2014.7民航陕西监管局372、咨询通告、行业标准民航不安全事件信息填报规范AC-396AS-03提供民航不安全事件初始报告表和民航不安全事件最终报告表中“标题”和“简要经过”的填报规范。2014.7民航陕西监管局38民航不安全事件信息填报规范-模板鸟击标题：20xx年xx月xx日xx航B737-800/B-xxxx号机执行大连至上海虹桥航班右侧发动机及机翼遭鸟击超标简要经过：xx月xx日，B737-800飞机执行大连－上海航班。10:55飞机从大连起飞。晴天少云。起飞离地时，副驾驶看到多只鸟（2-10只）由北向南飞越跑道（鸟类不详），机长随后听到声响并感觉机身抖动，右发仪表读数异常，遂向塔台报告机械故障请求返航，此时飞机已升至400米高度。11:10飞机返航落地，机场场道部门跑道检查，未见异物。经检查，发现飞机右侧发动机内有残留的鸟类羽毛，压气机进口导向叶片断裂弯曲，右侧机翼后缘襟翼遭鸟击，损伤区域：20×15×2cm。损伤超标，飞机停场维修。2014.7民航陕西监管局39民航不安全事件信息填报规范-模板爆胎/轮胎脱层/扎破标题：20xx年xx月xx日xx航B737-700/B-xxxx号机执行福州-南昌航班短停中发现轮胎被扎简要经过：xx月xx日，B737-700飞机执行福州-南昌航班。当日16:20从福州机场起飞，17:25在南昌机场落地。17:35，南昌机务人员在对飞机进行短停检查时，发现飞机右前轮受损超标(受损部位为长条形，约10×3×7mm)，根据AMM32-45-21更换右前轮。2014.7民航陕西监管局402、咨询通告、行业标准外航不安全事件信息报告程序AC-396-AS-2010-04外航在中国境内发生不安全事件后，获得事件信息的单位应立即通知事发地监管局。2014.7民航陕西监管局412、咨询通告、行业标准民用航空其他不安全事件样例AC-396-AS-2010-05列举了民用航空其他不安全事件的主要样例。2014.7民航陕西监管局42民用航空其他不安全事件样例主要分为五大类：航空器运行航空器维修地面保障机场运行空管保障2014.7民航陕西监管局43民用航空其他不安全事件样