乳腺癌前哨淋巴结活检放射安全性研究

·临床研究·乳腺癌前哨淋巴结活检放射安全性研究杨耿侠　王磊　张英民　张远　王永胜　　【摘要】　目的　探讨乳腺癌前哨淋巴结活检术（ｓｅｎｔｉｎｅｌｌｙｍｐｈｎｏｄｅｂｉｏｐｓｙ，ＳＬＮＢ）的放射安全性。方法　采用热释光剂量计（ｔｈｅｒｍｏｌｕｍｉｎｅｓｃｅｎｔｄｏｓｉｍｅｔｅｒｓ，ＴＬＤ）检测在ＳＬＮＢ过程中患者乳房注射部位、胸腺、盆腔性腺及医务人员优势手食指、胸腺、盆腔性腺、眼晶体接受的放射线剂量。２００６年１０月至２００７年７月连续检测行乳腺单纯切除／保留乳房＋ＳＬＮＢ的乳腺癌患者４０例。结果　患者乳房注射部位的吸收剂量最大（５．９４６±５．０２３）ｍＳｖ，显著高于胸腺及盆腔的吸收剂量（均Ｐ＝０．０００）。主刀医师、第一助手、器械护士各部位核素吸收剂量差异无统计学意义（均Ｐ＞０．０５），远远低于我国卫生部确定的放射卫生防护基本标准。依据该标准，术者每年完成约１０００台ＳＬＮＢ手术在放射安全性方面是安全的。结论　核素法ＳＬＮＢ对患者和医务人员是安全的，不需要进行防护。　　【关键词】　乳腺癌；　前哨淋巴结活检；　热释光剂量计；　放射安全性　　【中图法分类号】　Ｒ７３７．９　　　　【文献标识码】　ＡＲｅｓｅａｒｃｈｏｎｒａｄｉｏｌｏｇｉｃｓａｆｅｔｙｏｆｔｈｅｓｅｎｔｉｎｅｌｌｙｍｐｈｎｏｄｅｂｉｏｓｙｉｎｂｒｅａｓｔｃａｎｃｅｒ　ＹＡＮＧＧｅｎｇｘｉａ，ＷＡＮＧｌｅｉ，ＺＨＡＮＧＹｉｎｇｍｉｎ，ＺＨＡＮＧＹｕａｎ，ＷＡＮＧＹｏｎｇｓｈｅｎｇ．ＢｒｅａｓｔＤｉｓｅａｓｅｓＣｅｎｔｅｒ，ＳｈａｎｄｏｎｇＣａｎｃｅｒＨｏｓｐｉｔａｌ＆Ｉｎｓｔｉｔｕｔｅ，Ｊｉｎａｎ２５０１１７，ＣｈｉｎａＣｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇａｕｔｈｏｒ：ＷＡＮＧＹｏｎｇｓｈｅｎｇ，Ｅｍａｉｌ：[e-mail]　　【Ａｂｓｔｒａｃｔ】　Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ　Ｔｏｓｔｕｄｙｔｈｅｒａｄｉｏｌｏｇｉｃｓａｆｅｔｙｏｆｓｅｎｔｉｎｅｌｌｙｍｐｈｎｏｄｅｂｉｏｐｓｙ（ＳＬＮＢ）ｉｎｂｒｅａｓｔｃａｎｃｅｒ．Ｍｅｔｈｏｄｓ　ＳＬＮｗａｓｄｅｔｅｃｔｅｄｗｉｔｈｍｅｔｈｙｌｔｈｉｏｎｉｕｍａｎｄ９９Ｔｃｍｓｕｌｆｕｒｃｏｌｌｏｉｄ．Ｔｈｅｒｍｏ　　作者单位：２５０１１７济南，山东省肿瘤医院乳腺病中心（杨耿侠、王磊、王永胜）；２５００３１济南，山东省医学科学院放射医学研究所（张英民、张远）　　通讯作者：王永胜，Ｅｍａｉｌ：[e-mail]中华乳腺病杂志（电子版）２００７年１２月第１卷第６期ＣｈｉｎＪＢｒｅａｓｔＤｉｓ（ＥｌｅｃｔｒｏｎｉｃＶｅｒｓｉｏｎ），Ｄｅｃｅｍｂｅｒ２００７，Ｖｏｌ．１，Ｎｏ．６ｌｕｍｉｎｅｓｃｅｎｔｄｏｓｉｍｅｔｅｒｓ（ＴＬＤ）ｗｅｒｅｕｓｅｄｔｏｄｅｔｅｃｔｒａｄｉａｔｉｏｎｄｏｓｅｒｅｃｅｉｖｅｄｂｙｍｅｄｉｃａｌｓｔｕｆｆａｎｄ４０ｃａｓｅｓｔｒｅａｔｅｄｗｉｔｈｂｒｅａｓｔｃｏｎｓｅｒｖｉｎｇｓｕｒｇｅｒｙｏｒｍａｓｔｅｃｔｏｍｙａｎｄＳＬＮＢｂｅｔｗｅｅｎＯｃｔｏｂｅｒ２００６ａｎｄＪｕｌｙ２００７．ＴｈｅＴＬＤｓｗｅｒｅｓｅｔａｔｔｈｅｂｒｅａｓｔｉｎｊｅｃｔｉｏｎｓｉｔｅ，ｔｈｏｒａｃｉｃｇｌａｎｄ，ａｎｄｃａｖｉｔａｓｐｅｌｖｉｓｇｏｎａｄｏｆｐａｔｉｅｎｔｓ，ａｎｄｄｏｍｉｎａｎｔｈａｎｄｉｎｄｅｘｆｉｎｇｅｒ，ｔｈｏｒａｃｉｃｇｌａｎｄ，ｃａｖｉｔａｓｐｅｌｖｉｓｇｏｎａｄａｎｄｏｃｕｌａｒｌｅｎｓｏｆｍｅｄｉｃａｌｓｔｕｆｆｓ．Ｒｅｓｕｌｔｓ　Ｔｈｅｍｅａｎｒａｄｉａｔｉｏｎｄｏｓｅｒｅｃｅｉｖｅｄａｔｔｈｅｂｒｅａｓｔｉｎｊｅｃｔｉｏｎｓｉｔｅ（５．９４６±５．０２３ｍＳｖ）ｗａｓｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙｈｉｇｈｅｒｔｈａｎｔｈａｔａｔｔｈｅｔｈｏｒａｃｉｃｇｌａｎｄａｎｄｃａｖｉｔａｓｐｅｌｖｉｓｇｏｎａｄｏｆｔｈｅｐａｔｉｅｎｔｓ（ｂｏｔｈＰ＝０．０００）．Ｔｈｅｍｅａｎｒａｄｉａｔｉｏｎｄｏｓｅｒｅｃｅｉｖｅｄａｔｄｉｆｆｅｒｅｎｔｐａｒｔｓｏｆｄｉｆｆｅｒｅｎｔｍｅｄｉｃａｌｓｔｕｆｆｈａｄｎｏｓｔａｔｉｓｔｉｃａｌｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｃｅ（ａｌｌＰ＞０．０５），ｗｈｉｃｈｗａｓｆａｒｌｏｗｅｒｔｈａｎｂａｓｉｃｃｒｉｔｅｒｉｏｎｏｆｒａｄｉｏｌｏｇｉｃａｌｈｅａｌｔｈｐｒｏｔｅｃｔｉｏｎｆｒｏｍｔｈｅＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＨｅａｌｔｈｏｆＣｈｉｎａ．Ａｃｃｏｒｄｉｎｇｔｏｔｈｉｓｃｒｉｔｅｒｉｏｎ，ｉｔｗｏｕｌｄｂｅｓａｆｅｆｏｒｓｕｒｇｅｏｎｓｔｏｐｅｒｆｏｒｍ１０００ｃａｓｅｓｏｆＳＬＮＢｓａｎｎｕａｌｌｙ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎｓ　ＳＬＮＢｉｎｂｒｅａｓｔｃａｎｃｅｒｉｓｒａｄｉｏｌｏｇｉｃａｌｓａｆｅｂｏｔｈｆｏｒｐａｔｉｅｎｔｓａｎｄｍｅｄｉｃａｌｓｔｕｆｆｓ，ａｎｄｎｏｒａｄｉｏｌｏｇｉｃｐｒｏｔｅｃｔｉｏｎｉｓｎｅｃｅｓｓａｒｙｄｕｒｉｎｇｏｐｅｒａｔｉｏｎ．　　【Ｋｅｙｗｏｒｄｓ】　Ｂｒｅａｓｔｎｅｏｐｌａｓｍｓ；　Ｓｅｎｔｉｎｅｌｌｙｍｐｈｎｏｄｅｂｉｏｐｓｙ；　Ｔｈｅｒｍｏｌｕｍｉｎｅｓｃｅｎｔｄｏｓｉｍｅｔｅｒ；　Ｒａｄｉｏｌｏｇｙｓａｆｅｔｙ　　近年来，乳腺癌前哨淋巴结（ｓｅｎｔｉｎｅｌｌｙｍｐｈｎｏｄｅ，ＳＬＮ）研究发展迅速。一系列大样本、前瞻性临床试验证实：前哨淋巴结活检（ｓｅｎｔｉｎｅｌｌｙｍｐｈｎｏｄｅｂｉｏｐｓｙ，ＳＬＮＢ）可提供准确的腋窝淋巴结分期；ＳＬＮ阴性患者以ＳＬＮＢ替代腋窝淋巴结清扫术可降低腋窝复发率和并发症［１］。ＳＬＮＢ操作中的放射安全性备受学者们关注。国外研究显示其对患者和医务人员是安全的［２－５］，但国内尚无该方面的研究。１　资料和方法１．１　病例选择及一般资料　　２００６年１０月１日至２００７年７月４日本院对４０例乳腺癌患者进行ＳＬＮＢ的放射安全性研究。所有患者均为女性，具备ＳＬＮＢ替代腋窝淋巴结清扫术的适应症［６］，接受乳腺单纯切除术加ＳＬＮＢ的患者２０例，接受保乳手术＋ＳＬＮＢ的患者２０例。患者年龄３１～７４岁，中位年龄４３岁。在整个ＳＬＮＢ过程中（患者注射核素开始至手术结束、术者手术开始至结束），分别测量患者、主刀医师、第一助手及器械护士不同部位所吸收的放射剂量。中华乳腺病杂志（电子版）２００７年１２月第１卷第６期ＣｈｉｎＪＢｒｅａｓｔＤｉｓ（ＥｌｅｃｔｒｏｎｉｃＶｅｒｓｉｏｎ），Ｄｅｃｅｍｂｅｒ２００７，Ｖｏｌ．１，Ｎｏ．６１．２　热释光剂量计的放置和检测　　采用山东省医学科学院放射医学研究所制作的高灵敏度热释光剂量计（ＴＬＤ）。ＴＬＤ为盛有氟化锂（ＬｉＦ）粉末的小塑料管，长度２．０ｃｍ左右（图１）。图１　高灵敏度热释光剂量计　　在患者体表选取３个部位放置ＴＬＤ：乳房核素注射点（Ｐ１）、胸骨角（Ｐ２）和脐周（Ｐ３）；在主刀医师（Ａ）及第一助手（Ｂ）体表选取４个部位放置ＴＬＤ：优势手食指末节（Ａ１／Ｂ１）置于手套下、胸骨角（Ａ２／Ｂ２）、脐周（Ａ３／Ｂ３）和眉间（Ｅ１／Ｅ２），分别代表手指、胸腺、盆腔性腺及眼晶体接受的放射线剂量；器械护士体表选取一个位置：左侧（近手术侧）上臂三角肌处（Ｃ）（图２）。于手术室墙壁上放置ＴＬＤ作为背景剂量（Ｄ）。　　患者的ＴＬＤ于注射核素前放置，医务人员的ＴＬＤ和背景ＴＬＤ于手术前放置。手术结束后将所有ＴＬＤ取下检测。ＴＬＤ由山东省医学科学院放射医学研究所用ＦＪ３７７型热释光剂量仪（核工业部北京核仪器厂生产）进行检测。结果采用ＳＰＳＳ１０．０进行统计学处理，组间比较用ｔ检验，Ｐ＜０．０５为差异有统计学意义。１．３　核素示踪剂的注射　　本研究中共有２０例患者上午接受手术。上午手术者在手术前１ｄ下午三四时于原发肿瘤表面皮下注射９９Ｔｃｍ标记的硫胶体，注射剂量为０．５～０．６ｍｌ（２２．２～３７．０ＭＢｑ）；手术当日上午８时进行ＥＣＴ检查以确定ＳＬＮ是否显像，上午９时左右开始手术。其余２０例患者下午接受手术。下午手术者于上午９时注射９９Ｔｃｍ标记的硫胶体，注射剂量为０．５～１．０ｍｌ（２２．２～４４．４ＭＢｑ），下午１时进行ＥＣＴ检查，２时左右开始手术。１．４　手术　　采用蓝染法和核素法联合确定ＳＬＮ。麻醉成功后，使用５ｍｌ空针，于原发肿瘤表面的皮下组织内注入１％亚甲蓝２ｍｌ（保乳手术组）或４ｍｌ（乳腺单纯切除术组）。如果已行术前或术中活检，则染料注射于切检残腔壁周围的皮下组织内，不同部位的肿瘤注射方法相同。对行乳腺单纯切除＋ＳＬＮＢ的患者，于注射染料后约１０～中华乳腺病杂志（电子版）２００７年１２月第１卷第６期ＣｈｉｎＪＢｒｅａｓｔＤｉｓ（ＥｌｅｃｔｒｏｎｉｃＶｅｒｓｉｏｎ），Ｄｅｃｅｍｂｅｒ２００７，Ｖｏｌ．１，Ｎｏ．６Ｐ１：患者乳房核素注射点；Ｐ２：患者胸骨角；Ｐ３：脐周；Ａ１／Ｂ１：主刀医师和第一助手优势手食指末节；Ａ２／Ｂ２：主刀医师和第一助手胸骨角；Ａ３／Ｂ３：主刀医师和第一助手脐周；ＥＩ／Ｅ２：主刀医师和第一助手眉间图２　患者及医务人员高灵敏度热释光剂量计放置部位示意图１５ｍｉｎ，切开皮肤及皮下组织，常规游离皮瓣，自胸大肌外缘平行于胸大肌外缘方向切开脂肪结缔组织，发现蓝染的淋巴管后，沿此淋巴管向腋窝解剖至蓝染的淋巴中华乳腺病杂志（电子版）２００７年１２月第１卷第６期ＣｈｉｎＪＢｒｅａｓｔＤｉｓ（ＥｌｅｃｔｒｏｎｉｃＶｅｒｓｉｏｎ），Ｄｅｃｅｍｂｅｒ２００７，Ｖｏｌ．１，Ｎｏ．６结，将该淋巴结切除，标记为ＳＬＮ送术中快速病理及印片细胞学检查；对行乳腺癌保留乳房手术的患者，则沿腋窝皮肤皱襞单独切口行ＳＬＮＢ。切除蓝染的ＳＬＮ后，使用术中γ探测仪（Ｎｅｏｐｒｏｂｅ２０００γ探测仪，强生公司）检测其放射性强度，之后继续使用术中γ探测仪检测并切除腋窝放射性浓集的淋巴结（放射性强度大于最高ＳＬＮ放射性强度的１０％），将其标记为非染料法检出的ＳＬＮ送检。如ＳＬＮ术中快速病理及细胞学确定为阴性，即可结束手术；如ＳＬＮ术中快速病理或细胞学确定为阳性，则改行腋窝淋巴结清除术。１．５　质量控制　　分别选取７例患者及ＳＬＮＢ过程中的医务人员，对每个部位行双管ＴＬＤ检测。２　结果２．１　患者核素吸收剂量　　患者乳房注射部位Ｐ１、胸腺Ｐ２及性腺Ｐ３的核素吸收剂量均值分别为５．９４６、０．４２５及０．２１９ｍＳｖ。乳房注射部位的核素吸收剂量显著高于胸腺及性腺部位的吸收剂量（均Ｐ＝０．０００，表１，２），均显著高于手术室背景吸收剂量（Ｐ值均为０．０００，表２），但仍远低于卫生部放射卫生防护基本标准的要求（公众单个器官或组织的核素吸收剂量不超过５０ｍＳｖ）［７］。国际放射防护委员会１９９０年建议书推荐妊娠期妇女胎儿的放射线接受阈值为２ｍＳｖ［８］。本组患者性腺的核素吸收剂量均值为０．２１９ｍＳｖ，表明妊娠期乳腺癌患者进行ＳＬＮＢ对患者和胎儿都是安全的。表１　患者及术者体表ＴＬＤ吸收剂量　　（ｍＳｖ）部位样本量剂量范围珋ｘ±ｓ９５％ＣＩＰ１４００．０９４～１９．９９１５．９４６±５．０２３４．３３９，７．５５２Ｐ２４００．０７５～４．５８２０．４２５±０．６９２０．２０４，０．６４６Ｐ３４００．０００～０．６５１０．２１９±０．１４３０．１７３，０．２６５Ａ１４００．０００～０．８１７０．１７８±０．１４６０．１３１，０．２２５Ａ２４００．０２５～０．６９１０．１６７±０．１１８０．１２９，０．２０４Ａ３４００．０００～０．５３５０．１６９±０．１２４０．１３０，０．２０９Ｂ１４００．０２０～０．６４８０．１８６±０．１３００．１４５，０．２８８Ｂ２４００．０１０～０．４５７０．１５５±０．１１８０．１１７，０．１９３Ｂ３４００．００１～０．４０３０．１４７±０．００９０．１１８，０．１７６Ｃ４００．００７～０．３２７０．１４６±０．００８０．１２１，０．１７１Ｄ４００．００１～０．３７９０．１５０±０．０１００．１１９，０．１８０Ｅ１２００．０００～０．３８００．１５０±０．１２８０．０９０，０．２１０Ｅ２２００．００６～０．３４００．１４５