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从凤凰堤溪江大桥事故看交通建设质量和安全生产问题浙江公路水运工程监理有限公司2010年06月09日2007年8月13日16时45分左右，湖南省凤凰县正在建设的堤溪沱江大桥发生特别重大坍塌事故，造成64人死亡，4人重伤，18人轻伤，直接经济损失3974.7万元。一、项目情况项目概况凤凰至大兴二级公路是湖南省连接贵州省的一条重要干线公路，是吉首市、怀化市、凤凰县、麻阳县等地区通往贵州省的必经通道，也是张家界至贵州旅游通道的重要组成部分。本项目设计采用二级公路标准，设计速度80km/h，路基宽度12m，设计洪水频率大、中桥1/100，小桥、涵洞和路基1/50，桥梁全宽：净12m+2×0.5m（护栏），设计荷载汽－20，挂－100。基本情况堤溪沱江大桥工程是湖南省凤凰县至贵州省铜仁大兴机场凤大公路工程建设项目中一个重要的控制性工程。大桥全长328.45m，桥面宽度13m，设3%纵坡，桥型为4孔65m跨径等截面悬链线空腹式无铰拱桥。大桥桥墩高33m，且为连拱石拱桥。凤大公路建设项目，由湖南省发展改革委员会于2001年批准立项。2001年6月23日，湖南省交通厅委托华罡设计院进行凤大公路项目可行性研究。2001年12月17日，湖南省国际工程咨询公司组织可行性研究报告评审，“建议堤溪沱江大桥主跨由变截面连续梁改为变截面连续刚构”。为争取武陵源山区扶贫日元贷款打捆项目，由中国国际咨询公司组织专家对项目可行性研究报告进行了第二次评审，建议堤溪沱江大桥改为石拱桥方案。2003年12月25日，路桥公司道路七公司凤大公路A1标项目经理部提出，堤溪沱江大桥建设存在施工安全难以控制、主拱圈砌筑工艺难以保证、主拱圈砌筑专业人员组织难度大、施工工艺对工期影响大等“四大难题”，请求将“原设计的4孔65m石拱桥变更为3孔90m连续刚构桥，下部构造采用薄壁墩、桩基础”。2004年2月27日，凤大公司正式委托设计方将桥梁上部结构变更为“箱肋拱桥”。2003年6月，湖南省交通厅批准了凤大公路工程项目初步设计，并于同年12月批复了凤大公路项目开工报告。堤溪沱江大桥于2004年3月12日开工，计划工期16个月。事故发生时，大桥腹拱圈、侧墙的砌筑及拱上填料已基本完工，拆架工作接近尾声，计划于2007年8月底完成大桥建设所有工程，9月20日竣工通车，为湘西自治州50周年庆典献礼。基本情况建设单位湘西自治州凤大公路建设有限责任公司（以下称“凤大公司”），隶属于湘西自治州人民政府，为国有独资公司。设计和地质勘察单位华罡设计院，全民所有制，隶属长沙理工大学。该院具有公路行业甲级《工程设计证书》、甲级《工程咨询资格证书》和甲级《工程勘察证书》。施工单位湖南路桥建设集团公司（以下称“路桥公司”）。是国有独资大型企业，下辖28个分（子）公司、参股公司（单位）。具有建设部颁发的“公路工程施工总承包特级、公路路基工程专业承包壹级、公路路面工程专业承包壹级、桥梁工程专业承包壹级、公路交通工程专业承包交通安全设施”《建筑企业资质证书》，2006年7月取得《安全生产许可证》。路桥公司实行三级管理体制，二级机构道路七公司负责堤溪沱江大桥的具体施工任务。监理单位湖南省金衢交通咨询监理有限公司。是由45位自然人股东持股的有限责任公司。具有公路工程甲级监理资质。事故直接原因经对堤溪沱江大桥进行原设计和坍塌阶段的结构平行检算，结果表明原设计的主拱圈和桥墩其强度和刚度能满足规范要求，原设计的结构布置、结构尺寸、选用材料较为合理，设计的施工工序基本可行，营运期间拱圈安全储备偏低。多种综合地质勘察表明，堤溪沱江大桥桥墩、桥台未见位移发生，技术组认为大桥坍塌的直接原因是：1、由于主拱圈砌筑材料未满足规范和设计要求2、上部构造施工工序不合理3、主拱圈砌筑质量差，降低了拱圈砌体的整体性和强度，随着拱上施工荷载的不断增加，造成1号孔主拱圈最薄弱部位强度达到破坏极限而坍塌，受连拱效应影响，整个大桥迅速坍塌。事故主要原因1、施工管理方面:（1）施工管理混乱，监管不力。施工现场质量、安全检查流于形式；（2）技术管理不到位，主拱圈施工组织设计不完整，没有必备的拱圈配料图，拱轴线变形观测不连续，资料不完整；（3）施工人员技术素质低，缺乏建造石拱桥的经验。事故当班152名作业人员中，有148名是农民工，这些人员大多不熟悉拱圈砌筑工艺和技术要求。民工上岗前，未进行必要的技术培训和安全知识教育。2、建设管理方面:（1）由于施工前期因征地拆迁引起的阻工造成凤大公路工期延误，该工程被列入湘西自治州50周年大庆“献礼工程”后，建设单位和施工单位为确保大桥在州庆前建成通车，倒排工期抢进度，擅自改变上部构造的砌筑方法和施工工序，降低了主拱圈的整体性和强度；（2）建设单位越权指挥，干扰监理正常工作，甚至要求“监理可以不上桥检查”；（3）建设单位对巡查中发现的拱圈砌筑质量、建筑材料等问题，很少要求返工。3、监理方面:（1）监理人员缺乏石拱桥施工与监理经验，不能及时发现质量隐患，难以胜任高墩、四跨连拱石拱桥工程建设的需要。（2）续签合同规定监理人员12人，实际到位10人（3人无证）。其中只有1人任该桥专职监理。（3）尽管监理处下达了73份施工中存在质量问题的相关指令，但监督整改不到位。在建设单位同意大桥第一环强度未达到设计强度就砌筑第二环时，监理未能予以制止。（4）当涉及到材料规格、支架验收、主拱圈砌筑质量及加载程序等重要质量安全指令无力执行时，监理处未直接向上级主管部门报告。4、勘察设计方面:（1）施工图设计文件对施工技术要求不全面，施工图纸说明较简单。（2）在大桥关键部位施工期间，设计代表不在施工现场，设计后续服务不到位。（3）地质勘察资料与实际情况不符，施工中发现5个墩台地基基础地质情况均与地质勘察资料有出入，导致5个墩台基础施工变更，不仅给施工组织带来难度，也影响了工程进度。事故责任监察部施工、建设、监理、勘察设计、质量监督、州县政府以及有关部门；司法机关建设单位、施工单位、监理单位、勘察设计单位责任、质量监督机构、州县政府和有关部门责任经调查认定，这是一起严重的责任事故。１２月７日，国务院常务会议听取事故调查组对事故调查处理情况的汇报，讨论通过了对相关责任人和责任单位的处理意见。根据国务院常务会议的决定，湖南省有关部门已将对事故发生负有直接责任，涉嫌犯罪的湘西自治州公路局局长兼凤大公司董事长胡东升、总工程师兼凤大公司总经理游兴富和湘西自治州交通局副局长王伟波等２４人移送司法机关依法追究刑事责任。对事故发生负有责任的湖南省交通厅、湘西自治州政府相关负责人，省、州公路局和省路桥集团公司，以及设计、监理、质监等单位的３２名责任人给予相应的政纪处分。启示安全管理混乱人的不安全行为物的不安全状态危险源辨识和控制不力导致特大事故