从麻醉意外和并发症的原因看医疗安全

从麻醉意外和并发症的原因从麻醉意外和并发症的原因看医疗安全看医疗安全南京大学医学院附属鼓楼医院麻醉科南京大学医学院附属鼓楼医院麻醉科马马正正良良19261926年年33月月88日日,,梁启超因梁启超因尿血症入住协和医院，被尿血症入住协和医院，被诊断为右肾肿瘤，医生建诊断为右肾肿瘤，医生建议手术切除右肾。议手术切除右肾。33月月1616日，由外科教授刘瑞恒博日，由外科教授刘瑞恒博士主刀，但阴差阳错，将士主刀，但阴差阳错，将梁启超健康的左肾切除。梁启超健康的左肾切除。导致梁启超于导致梁启超于19291929年年11月月1919日早逝，年仅日早逝，年仅5656岁。岁。麻醉的实施过程的复杂性麻醉的实施过程的复杂性实施过程含实施对象（患者）、实施者（麻醉医实施过程含实施对象（患者）、实施者（麻醉医师）和桥梁（麻醉药物和仪器设备），其中任何师）和桥梁（麻醉药物和仪器设备），其中任何一个环节的异常和障碍都有可能引起意外或并发一个环节的异常和障碍都有可能引起意外或并发症。症。三个环节中，患者和桥梁是被动的，麻醉医师是三个环节中，患者和桥梁是被动的，麻醉医师是主动的，麻醉医师的举措直接关系患者的安危，主动的，麻醉医师的举措直接关系患者的安危，这也是麻醉医师的高度责任和风险所在。这也是麻醉医师的高度责任和风险所在。麻醉医师应具有高度的责任心和专业素养麻醉医师应具有高度的责任心和专业素养对麻醉药物和方法结果负责对麻醉药物和方法结果负责对患者共存的疾病病情负责对患者共存的疾病病情负责对手术操作的后果负责对手术操作的后果负责工作中存在的问题工作中存在的问题术前访视和准备存在的问题术前访视和准备存在的问题术前访视不能及时术前访视不能及时原因分析：手术时间过长原因分析：手术时间过长上级医生不能及时替换上级医生不能及时替换思想上的轻管理，重操作。思想上的轻管理，重操作。术前访视和准备存在的问题术前访视和准备存在的问题危重病例危重病例ASAASAⅢⅢ级以上和大手术上级医师级以上和大手术上级医师不亲自访视。不亲自访视。访视者与麻醉者不是同一人访视者与麻醉者不是同一人下级医师访视后与上级医师沟通不够下级医师访视后与上级医师沟通不够下级医师对患者评估不足下级医师对患者评估不足患者的原因（不在病区）患者的原因（不在病区）麻醉前药品准备存在问题麻醉前药品准备存在问题氯化钙错当利多卡因氯化钙错当利多卡因艾司洛尔错当芬太尼艾司洛尔错当芬太尼东莨菪碱错当去氧肾上腺素东莨菪碱错当去氧肾上腺素肾上腺素错当地塞米松肾上腺素错当地塞米松原因：包装相似，粗心大意。原因：包装相似，粗心大意。麻醉诱导（全身麻醉）麻醉诱导（全身麻醉）麻醉前没检查麻醉机、监护仪工作状态麻醉前没检查麻醉机、监护仪工作状态麻醉机积水致逸气活瓣失灵麻醉机积水致逸气活瓣失灵麻醉机排气管受阻麻醉机排气管受阻麻醉机漏气麻醉机漏气麻醉管道连接错误麻醉管道连接错误诱导后到手术开始这“窗口期”观察不够仔细，发现问题不及时处理。诱导后机械通气开关没有及时打开，患者处于窒息、气道高压状态。诱导药物剂量没有考虑个体化原则麻醉诱导（全身麻醉）未预料的困难气道未预料的困难气道例一：例一：男性成年患者，拟在全麻下行胆道手术。患男性成年患者，拟在全麻下行胆道手术。患者一般情况良好，有乙肝病史。者一般情况良好，有乙肝病史。ASAASAⅡⅡ级。常规咪级。常规咪唑安定、异丙酚、芬太尼、万可松等静注诱导。发唑安定、异丙酚、芬太尼、万可松等静注诱导。发现困难气管插管，经现困难气管插管，经4~54~5名医师试插管，插管失败。名医师试插管，插管失败。出现上呼吸道梗阻，脉搏氧进行性下降，心血管严出现上呼吸道梗阻，脉搏氧进行性下降，心血管严重抑制，病人随时面临死亡威胁。紧急请五官科行重抑制，病人随时面临死亡威胁。紧急请五官科行气管切开。气管切开成功，行有创通气，患者送入气管切开。气管切开成功，行有创通气，患者送入ICUICU。另行择期手术，经气管造口插管通气，麻醉。另行择期手术，经气管造口插管通气，麻醉手术成功。手术成功。原因分析：术前评估不足，患者先天性小下颌。原因分析：术前评估不足，患者先天性小下颌。未预料的困难气道未预料的困难气道例二例二：：男性，男性，1515岁，肌源性脊柱侧弯，拟在全麻岁，肌源性脊柱侧弯，拟在全麻下行脊柱侧弯矫形术。下行脊柱侧弯矫形术。ASAASAⅡⅡ级。常规诱导后发生面级。常规诱导后发生面罩通气困难，困难气管插管，插管失败。出现上呼吸罩通气困难，困难气管插管，插管失败。出现上呼吸道梗阻，脉搏氧进行性下降，心血管严重抑制，病道梗阻，脉搏氧进行性下降，心血管严重抑制，病人随时面临死亡威胁。紧急呼救其他医生帮助，采人随时面临死亡威胁。紧急呼救其他医生帮助，采用胸廓按压等措施。环甲膜穿刺未探及气管。再次用胸廓按压等措施。环甲膜穿刺未探及气管。再次进行试插时成功。进行试插时成功。原因分析：麻醉意外原因分析：麻醉意外预料的困难气管插管例三：女性，拟行急诊剖腹产手术，患者合并有强直性脊柱炎，血常规检查示血小板计数低。拟在全麻下行脊柱侧弯矫形术。常规诱导后发生面罩通气困难，困难气管插管，插管失败。出现上呼吸道梗阻，脉搏氧进行性下降。紧急呼救其他医生帮助。再次进行试插时成功。原因分析：预料到困难气管插管，但准备不足。麻醉维持麻醉维持用心不专用心不专下级医师发现问题主动处理的意识差或不及时向下级医师发现问题主动处理的意识差或不及时向上级医师汇报上级医师汇报上级医师长期不在手术间上级医师长期不在手术间仍有房间真空现象仍有房间真空现象下级医师长时间在房间，造成注意力不集中，精下级医师长时间在房间，造成注意力不集中，精神疲倦。神疲倦。麻醉恢复期麻醉恢复期复苏室人员相对缺少复苏室人员相对缺少外科医生和复苏室交接外科医生和复苏室交接（纱条事件）（纱条事件）复苏室患者积聚太多（危险、投诉）复苏室患者积聚太多（危险、投诉）复苏过程中有问题麻醉医师不能及时到位复苏过程中有问题麻醉医师不能及时到位椎管内麻醉穿刺异感时处置不当（一停、二换、三防）盲目穿刺（隧道性格）给药后观察不仔细术后随访不及时发现并发症处理不及时护送患者及病房交接护送患者及病房交接病房医护人员不能及时到位交接病房医护人员不能及时到位交接途中监测设备不全或无应急预案途中监测设备不全或无应急预案医疗文书是一个小的大问题知情同意书签署委托代理人签字缺委托证明非患者本人签字麻醉前小结缺失书写不及时术前安全核查表填写不及时麻醉失误的原因麻醉失误的原因麻醉准备不足麻醉准备不足麻醉选择不当麻醉选择不当麻醉操作失误麻醉操作失误麻醉管理不当麻醉管理不当人为因素人为因素人为因素人为因素责任心不强责任心不强专业知识缺乏：专业知识缺乏：““艺高人胆大艺高人胆大””、、““无知胆更大无知胆更大””过分自信、自己跟自己过意不去过分自信、自己跟自己过意不去到了该觉醒的时候了到了该觉醒的时候了我们无法改变世界，但我们可以改变自己。我们无法改变世界，但我们可以改变自己。我们的每一次失误，不过只是众多经历中的一次，我们的每一次失误，不过只是众多经历中的一次，但对患者来说，这可能是他生命的全部。但对患者来说，这可能是他生命的全部。解决问题的策略解决问题的策略提高安全意识提高安全意识严格执行规章制度严格执行规章制度提高学习能力提高学习能力养成良好思维方式养成良好思维方式解决问题的办法解决问题的办法环节管理环节管理细节管理细节管理精细管理精细管理欢欢迎迎访访问问