依法执业与医疗安全

依法执业与医疗安全百度沂河200907会议概况组织者：省医学会-鉴定中心与会者：各地市医学会、医务科、临床人员。近300人，会期2天。讲课者：律师、临床专家、医学会时间：20090714A律师讲的一医疗纠纷现状全国纠纷事故率：40-50%，北京37%。二元化倾向：以医疗事故赔偿：少；以人身损害赔偿：多。到法院的多了。要钱数量直线上升：北京一例赔500万，广西：218万，榆林700万。北京一例索赔1200万。医闹现象南平事件21万=5+16院方2重伤5轻伤；患方7人轻微伤黑色6月与会专家认为：政府对待医闹的态度是以牺牲好人利益维护社会和谐。患方律师的杀手锏病历不真实，不同意以病历为依据鉴定非法行医：招聘，进修，研究生，博士生…涉及到两证问题一找一个准，没有找不出漏洞的病历对策非本人原因造成的不算非法行医：工作调动，医院安排中医证干肿瘤专业，外请专家来做手术..医院不要推给专家，只要医院具有独立法人资格就行。最多算医院行政违规。医学会不要以非法行医名义拒绝鉴定，也不要以病历不真实拒绝鉴定。应该分析修改的病历是否影响判断，要明确告知法院修改部分对患者预后是否有影响，不可随便推出不给鉴定，正中法院下怀。谁是弱势群体？患者弱在医学知识少，但人身平等。医院：医闹任意打砸政府要和谐社会承担社会赔偿责任医生注意义务职责要求：诊疗常规，核心制度，围手术期处理，及时会诊…谨慎注意：疾病发展过程中无法早期发现确诊的，写上“定期复查”。很多B超，X线当时没有报仅觉可疑，事后回顾发现早有征象。乳腺包块开头说没事，最后说癌症晚期。法律要求：自我保护意识，沟通签字和告知冰冻切片举例某医院领导熟人做手术，病理医师未出报告，口头告知可疑癌症。传话最后到主刀耳朵成了癌症…冰冻切片是癌症，手术做了。最终病理不是癌…术中应该有一次谈话：以冰冻为准手术，后果…签字就好了。妊娠期用药问题怀孕期间因各种原因用药了，最佳处理应该建议其流产。千万不要写：经查资料目前没有发现某药造成胎儿畸形的报道。明明该药说明书上有孕妇禁用字样。手术告知书是否霸王条款？不像患者律师说的：格式合同，霸王条款（银行、保险的格式合同不允许修改添项）是医生帮助患方了解疾病，手术方案风险。是患者授权医生动刀注意：患者不表态视作否定医生方案。注意：万一没有告知详细，患方追究医生没尽到告知义务，其实患者也有询问义务！！谈手术风险谈到让患者家属怀着忐忑不安的心情签字最好。再过了人家不签字，谈少了说你没告知风险。谈话注意假如患者诉医生没有尽到告知义务：1患者没有尽到询问义务2告知与否和不良后果没有因果关系3患者失去选择权谈话注意谈话室，资质，衣着，表情。酒桌谈话，麻醉室门口谈话…不正规。建议：谈话室，必要时录音录像请假告知问题法律角度应该叫外出告知书请假---批假—不良后果--医院有责任。外出告知的含义：住院期间本不该外出，但是医院没有权利限制人身自由。所以尽到告知外出风险的义务。患方拒绝尸检根据现有材料，无法判明死因---无法判明医院是否有过失。放弃治疗问题著名的北京朝阳西院事件：产妇李丽云，丈夫：“肖志军”没有结婚证谁有签字权？1994年《医疗机构管理条例》第三十三条：实施手术特殊检查治疗时必须征得患者同意，并取得其家属或关系人同意并签字；无法取得患者意见时，应当取得家属或关系人同意并签字；无法取得患者意见又无家属或者关系人在场，经治医生提出处置方案，在取得医疗机构负责人或者被授权负责人的批准后实施。肖志军有签字权吗？未婚同居---非法婚姻，国家不认可事实婚姻没有签字权？胎儿的父亲，二人同居关系---关系人医院无法判定二者的关系。医院到底是不是见死不救呢？医师法1998第24条：对危急患者，医师应当采取紧急措施及时进行诊治，不得拒绝急救处置。医疗事故处理条例2002第十一条：在医疗活动中，医疗机构及医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询；但是，应当避免对患者产生不利后果。注意：没有包括家属及关系人2002年8月病历书写规范第24条：手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟实施手术的相关情况，并由患者签署同意手术的医学文书。内容包括术前诊断，手术名称，术中或术后可能出现的并发症，手术风险，患者签名，医师签名等。中国法律适用原则上位法大于下位法时间近的大于时间远的。肖志军拒绝剖腹案思考3个问题：生命权大？法律大？江苏律师协会曾经上书：医院一级甲等事故医生能否不按家属意见，自行决定抢救？法律责任谁承担？我们怎么办？病情危重，生命危险，要有积极治疗价值；可采取的方案是唯一的；急迫性，没有时间了。符合以上三条情况下，医院专家委员会在维护患者利益基础上突破法律规定维护生命权，做出抢救的决定。我们怎么办？--签字问题患者、家属共同签字最安全；或者患者签署授权委托书：指定其父母、子女、配偶签字；患者本人意识清醒时以本人意见为主，但是涉及放弃治疗时要告知不良后果，简单写“一切法律后果自负”也败诉，而要写具体后果。我们怎么办？家属抢夺病历-----马上报警，让警察记录被抢事件，以损坏，丢失、缺页名义告知无效。谁有权审核病历真实性？卫生局—无权，但可以委托；医学会—无权；法院---有权，但无医学知识。病历封存问题病人方封存病历签字者要核实身份，留身份证复印件。封存时遗漏的病历材料等开庭时再提交就无效了。应当在封存后把对方叫来再补封一次。B专家讲的医患关系不和谐的原因医院方面：1服务态度2医疗质量3医患沟通不够4医院管理5自我保护意识差患者方面原因1对医疗效果的期望值过高2责任嫁接3医闹参与4法律意识增强社会的影响1医疗体制不完善，医改滞后。美国医疗投入占GDP17%，中国占2.2%。但我国的疾病预防水平，新生儿死亡率，人均寿命均达到世界前茅。2新闻媒体影响，要求防火防盗防记者。3法院判案的影响。外科医生纠纷防治对策围手术期的处理与治疗是防止医患纠纷的关键环节，是减少和避免医疗差错、事故的重要保证。围手术期：术前、术中、术后至外科治疗结束。手术分三种：急症、限期和择期术前准备：心理准备生理准备手术方案设计手术风险评估知情同意心理准备患者被确定需手术后心理变化：恐惧与焦虑依赖与自尊增强对患者心理帮助：训练自己良好素质和形象耐心解答客观分析生理准备1常规准备：重要生命体征分析判断纠正内环境失衡预防感染必要的术前训练2特殊准备：血容量不足、低蛋白、心血管呼吸疾病、内分泌疾病、肝肾疾病手术方案设计术前讨论制度，选最适合患者的手术；有备选方案，有退路不得台上随意更改方案非改不可上级医师会诊并告知签字知情同意所有创伤性诊断及治疗必须有患者及家属的知情同意正确完成知情同意的必备条件：患者及家属神智清楚、冷静状态给患者提供充足的信息要点：谈话的艺术与技巧、通俗易懂的语言、谈话内容全面、合适的环境、适当的谈话时间、形成常规医疗文件注意：“患者家属很难沟通”不能出现在病历上。术中处理术中应及时沟通：术中变化、更改方案、以冰冻切片为准切除..都应该及时沟通术后处理1常规处理：环境、生命体征、疼痛、体位、活动、饮食、各种引流密切观察，ICU处理，吃喝拉撒..都得管2特殊处理：老年小儿有原发疾病，状况差，糖尿病、水电解质、营养支持、预防控制感染…按规章办事，按诊疗常规操作发生纠纷的医源性因素1基础知识薄弱：解剖、制度、规程2工作态度不扎实：浮浅、潦草3对病人整体评价不细4知情告知不全面5诊疗过程不认真6过分夸大治疗效果防范对策1严格执行规章制度2练好内功：基础知识、临床能力3医患沟通：技巧、全面4病情评估：准确、可靠5治疗方案制定合理6合并症及并发症处理及时、有效。案例甲状腺次全切除术，粘连重，出血多，输血900ml。术毕时刀口渗血，拆除缝线止血。术者未向值班医生护士交代术后当晚，刀口渗血，医生仅更换敷料；夜间病人烦躁不安，家属向护士反映，护士自行注射杜冷丁；凌晨呼吸困难，医师拆线清除血凝快时，呼吸骤停未及做气管切开，行插管时喉头水肿，抢救失败死亡。说明什么？医院管理不严医护人员责任心不强执行规章制度不严技术水平差常见责任心问题自己处理不了又不汇报，初生牛犊不怕虎？实质是不认识虎！！病情有变化时不找上级医师，自作主张找个门诊医生来看看…擅自涂画病历病程记录空洞无物，病情变化，化验单异常没有反映出来缺乏谈话技巧，自我保护意识差，法律意识淡漠。在患方面前暴露医方不足。刀口有分泌物换药时告诉患者线不够了，使了2针丝线…医生如何保护自己1门诊诊断需谨慎，留有余地2住院医师莫以门诊诊断为准，再次详细查体，门诊诊断仅供参考3每次检查治疗都有医嘱，拒绝执行的要有病程记录，医嘱停止执行。4自己管好自己病人，禁止他人管理5病重病危及时告知签字6全面书写手术协议书，详细向患者家属解释。医生如何保护自己7其它科问题一定请会诊并留下会诊记录并照执行之，切勿班门弄斧8妥善保留各种检查单及会诊记录单9诊断证明一定要和病历相符10出院时填写治疗效果需谨慎，都是治愈？提高诊疗水平、严格遵守诊疗常规和良好服务态度是自我保护的最佳途径。防范措施1简明扼要全面询问病史，减少遗漏，避免病人不信任及厌恶情绪，使自己在病人中树立威信2病历字迹清楚，格式正确，内容全面，有鉴别意义的阴性体征或症状记录全面3接诊时间抢救时间记清楚，严格按规定完成各项工作，首诊首问负责制4患者有危险需住院观察的，拒绝住院拒绝检查的要充分告知并签字，必要时门诊病历复印一份自己保持防范措施5诊断要经得起推敲，有回旋余地，以免误导其它医护人员6诊断或处理存在疑问、有异议时，应及时申请会诊7危重病人做CT、拍片、化验，要有医务人员陪同。8根据患者的经济条件，选择适当的检查、治疗方案，避免过度。但必要的检查及治疗项目必须写清交代其必要性。防范措施9合理应用抗生素及其他药物，告诉患者可能出现的不良反应，处方药在医生指导下用10不在患者面前评判兄弟科室工作，不对兄弟科室品头论足11尊重患者隐私权，特殊部位检查注意回避问题。12熟人看病该检查的项目该告知的风险省略，出事概率高。给熟人看病应该和生人一样如何加强医患沟通主要做的：一个要求两个技巧三个掌握四个留意五个避免六个方式一个要求：诚信、尊重、同情、耐心两个技巧：多听、多说三个掌握：掌握患者的病情、检查结果、治疗情况，掌握患者费用情况，掌握患者及家属的社会心理状况，邻指皮瓣感染问题四个留意留意沟通对象的情绪状况留意受教育程度及对沟通感受留意沟通对象对疾病的认知程度和对交流的期望值留意自己的情况反映，学会自我控制手术中突然死亡的沟通技巧五个避免避免强求沟通对象即时接受事实避免使用易刺激对方情绪的语气和语言避免过多使用对方不易听懂的专业词汇避免刻意改变对方的观点避免压抑对方的情绪谢谢