保证医疗安全

1保证医疗安全创建和谐医患关系21、医疗纠纷的现状及原因2、医疗纠纷的处理方式3、构成医疗事故的法定条件及免责事由4、医疗纠纷发生后的处理5、医疗纠纷的其它热点问题医疗纠纷的现状近年来全国医疗纠纷呈上升趋势，来自中华医院管理学会的一项调查统计显示，目前全国县以上医院一年的医疗纠纷索赔金额高达４２亿元，已经占医院医疗收入的5.9％。据北京市医师协会于2001年4月对本市71家大中型医院的统计，近3年发生殴打医务人员的事件有502起，其中90人致伤致残，发生严重影响医院正常工作秩序的事件1500余起，医院财产受到严重4医疗纠纷上升的原因分析(一)体制与机制方面的问题(二)患者期望值过高的问题(三)患者的经济状况与需求矛盾的问题(四)(五)医院自身在医疗服务方面的问题(六)返回5处理医疗纠纷（事故）的合法途径《医疗事故处理条例》第四十六条：发生医疗事故的赔偿等民事责任争议，医患双方可以协商解决；不愿意协商或者协商不成的，当事人可以向卫生行政部门提出调解申请，也可以直接向人民法院提起民事诉讼。医患双方协商解决；向卫生行政部门申请调解；向人民法院提起民事诉讼。6医疗事故（纠纷）处理程序及技术鉴定示意图鉴定受理自行协商协商不成共同申请行政解决移送调解不成民事诉讼委托专家库中抽取专家发生争议鉴定结果法院自行组织7医疗事故是一个法定的概念《条例》第二条本条例所称医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。认定医疗事故必须有明确的法律依据8第一个必备条件造成事故的责任主体必须是个合法的医疗机构及其医务人员。医疗机构必须是取得执业许可证的（第六十条）医务人员必须是在依法取得执业许可证的医疗机构中工作的医务人员的范围：医院职工《条例》第60条：本条例所称医疗机构，是指依照《医疗机构管理条例》的规定取得《医疗机构执业许可证》的机构。9第二个必备条件造成医疗事故的责任主体的行为必须具有违法性。违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章违反诊疗护理规范、常规10与医疗卫生有关的法律法规提要（1）由全国人大常委会制定的卫生法律《中华人民共和国执业医师法》《中华人民共和国药品管理法》《中华人民共和国传染病防治法》《中华人民共和国职业病防治法》《中华人民共和国献血法》《中华人民共和国食品卫生法》《中华人民共和国母婴保健法》《中华人民共和国红十字会法》《中华人民共和国国境卫生检疫法》《中华人民共和国人口与计划生育法》11（2）卫生行政法规卫生行政法规是由国务院制定的有关卫生的规范性法律文件。体包括两类：以国务院名义直接发布的，如《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《中华人民共和国护士条例》(2008年5月12日实施)《麻醉药品管理办法》、《精神药品管理办法》、《放射性药品管理办法》、《医疗用毒性药品管理办法》《血液制品管理条例》、《计划生育技术服务管理条例》12经国务院批准，由卫生部发布的，如《艾滋病监测管理的若干规定》《关于对艾滋病病毒感染者和艾滋病病人的管理意见》《〈中华人民共和国传染病防治法〉实施办法》《〈中华人民共和国母婴保健法〉实施办法》《医药卫生档案管理暂行办法》13（3）卫生部门规章卫生部门规章是指国务院卫生行政部门以及与相关部门依法在其职权范围内制定的卫生行政管理规章。《医疗机构临床用血管理办法（试行）》《放射治疗卫生防护与质量保证管理规定》《放射事故管理规定》（公安部、卫生部）《医疗广告管理办法》（国家工商局、卫生部）《灾害事故医疗救援工作管理办法》《性病防治管理办法》14《消毒管理办法》《医院药剂管理办法》《生物制品管理规定》《药品临床试验管理规范》（国家药品监督管理局）《医疗卫生机构仪器设备管理办法》《医院感染管理规范（试行）》《医院财务制度》（财政部、卫生部）《医院会计制度》（财政部、卫生部）《医务人员医德规范及实施办法》《全国医院工作条例》《医院工作制度》15第三个必备条件医疗事故必须是对患者造成了法定的人身损害。一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾2等6种情形：16医疗事故必须是对患者造成了法定的人身损害二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍4等80种情形：17医疗事故必须是对患者造成了法定的人身损害三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍5等135种情形:18医疗事故必须是对患者造成了法定的人身损害四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其他后果：16种情形没有造成人身损害，以及人身损害未达到《条例》及《医疗事故分级标准（试行）》所规定的程度，不能认定为医疗事故。19第四个必备条件违法行为与人身损害后果之间必须具有因果关系。20《医疗事故技术鉴定暂行办法》第三十六条规定：医疗事故中医疗过失行为责任程度分为：（一）完全责任，指医疗事故损害后果完全由医疗过失行为造成。100%责任。（二）主要责任，指医疗事故损害后果主要由医疗过失行为造成，其他因素起次要作用。80％责任（三）次要责任，指医疗事故损害后果主要由其他因素造成，医疗过失行为起次要作用。30％责任（四）轻微责任，指医疗事故损害后果绝大部分由其他因素造成，医疗过失行为起轻微作用。10％责任21第五个必备条件责任主体实施违法行为时主观上必须存在过失法律上将行为人实施某种行为时主观上的心理态度（过错）区分为故意和过失两种类型。医疗过失是指医务人员应当预见自己的行为可能产生严重不良后果，因为疏忽大意而没有预见或者已经预见而轻信能够避免的心理态度。22“过失”vs”故意”过失：行为可能造成危害社会的结果，但是：（1）应当预见而没有预见（疏忽大意）（2）已经预见却轻信能够避免（过于自信）故意：明知行为能造成危害社会的结果，而：（1）希望这种结果发生（直接故意）（2）放任这种结果发生（间接故意）23不属于医疗事故的几种情况《条例》第33条规定，有下列情形之一的不属于医疗事故1、在紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取紧急医学措施造成不良后果的；2、在医疗活动中由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生医疗意外的；3、在现有医学科学技术条件下发生无法预料或者不能防范的不良后果的；4、无过错输血感染造成不良后果的；5、因患方原因延误诊疗导致不良后果的；6、因不可抗力造成不良后果的。24医疗损害责任的抗辩事由1、在紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取紧急医学措施造成不良后果的。适用条件：（1）必须是紧急情况，患者存在生命危害（2）紧急医疗措施应当限于迫不得已。尽管可能造成损害后果，但别无选择。25医疗损害责任的抗辩事由2、在医疗活动中由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生医疗意外的。适用条件：（1）损害的发生归因于行为人自身以外的原因；（2）行为人已经尽到其在当时应当和能够尽到的注意义务。26医疗损害责任的抗辩事由3、在现有医学科学技术条件下，发生无法预料或者不能防范的不良后果的适用条件：在现有科学技术条件下（本地区、本部门（医院）现有医学条件），发生的医疗事故是无法预料的，同时也是无法防范的。27并发症的归责与免责结果预见义务：指医务人员应对将发生损害后果有预见的义务。结果回避义务：指医务人员有采取措施避免这种损害后果发生的义务。如果应当预见损害发生而没有预见或已经预见而没有采用有效措施加以避免损害发生，就可认定医务人员存在医疗过失，当然难以避免的损害情形除外。28并发症的归责与免责1、是否已经预见到患者可能出现的并发症。2、是否已将可能发生并发症的情形告之患者。3、是否采取了相应的诊疗措施以尽可能避免并发症的发生。4、是否在并发症发生后采取积极的治疗措施以防止损害后果的扩大。29医疗损害责任的抗辩事由4、无过错输血感染造成不良后果的在医疗活动中，如果医务人员在给患者输血时履行了相应的操作手续，尽到了合理的注意义务，依然发生输血感染，则不承担责任。适用条件：医疗人员无过错（1）无强制性的检测规范。（2）医务人员遵守了当时的有关检测规范。例一30医疗损害责任的抗辩事由5、因患方原因延误诊疗导致不良后果的充分的告知严格的签字31医疗损害责任的抗辩事由6、因不可抗力造成不良后果的《民法通则》第153条：不可抗力，是指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。32医疗损害责任的其他抗辩事由（1）职务授权行为。（2）正当防卫行为。（3）紧急避险行为。（4）受害人承诺的行为。（5）患者及其家属不配合诊治33北京市五种应赔付的事由北京市的法院在审理医疗纠纷案件中，对于5种虽然不构成医疗事故的情况，也将判医院承担赔偿责任：这将是一种趋势。34北京市五种应赔付的事由事由一：虽然经鉴定不构成医疗事故，但经过法院审理，认为医院在处理该病例时有明显的处理不当或者过失，按照民法通则将判决医疗机构承担赔偿责任。35北京市五种应赔付的事由事由二：法院在审理案件中发现医院有修改病历行为，造成鉴定结果不真实的。36北京市五种应赔付的事由事由三：医院在治疗中由于使用假药延误了患者治疗。37北京市五种应赔付的事由事由四：有证据证明对患者救治的医务人员本身没有合法资质。38北京市五种应赔付的事由事由五：医院没有对患者和家属尽到告知义务。返回39发生纠纷后应注意的问题（1）严禁涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料，同时应防止患者或家属抢夺病历资料。可以共同封存病历资料，封存的病例资料由医疗机构保存。（2）注意尸体解剖的签字手续。40严禁涂改、伪造病历严禁涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料。鉴于病历在诉讼中的重要作用，因此应注意对病历的保管，否则可以会因无法提供病历而承担不利的法律后果。特别注意，不要对病历进行涂改和伪造，也不要再对病历进行任何“修改”，避免画蛇添足，使问题复杂化。41深刻的教训案例分析某市孕妇唐某因腹部疼痛到某妇产医院急诊，被诊断为先兆早产、胎儿宫内窘迫，住进病房观察治疗，后胎死宫内。唐某认为系医院医疗过失所至，诉至法院，同时提出医院对其原始病历进行篡改和伪造。医院辩称，该病例胎儿属于正常死亡，医院无任何过错。法庭审理中，医院承认修改过病历，但认为这是规范病历，不是伪造和篡改。42深刻的教训案例分析法院认为，病历是患者病情发展的真实记录，是认定医疗过失的重要依据，严禁涂改伪造。由于医院改动病历，使原始证据灭失，导致不能查明本案事实，对此医院承担全部责任。故判医院赔偿唐某经济损失10165元，精神抚慰金10000元，同时判决唐某在10日内将婴儿尸体取走。43履行尸检告知及签字手续根据最高法院关于医疗侵权案件实行举证责任倒置的规定，由于医疗机构就医疗服务不存在医疗过错，以及医疗行为与损害后果不存在因果关系承担举证责任，因此，特别建议发生纠纷时，医疗机构应主动向患者家属提出尸检建议，告知不尸检的法律后果。44履行尸检告知及签字手续无论家属同意还是拒绝，均应记录在案。如患者家属拒绝签字，亦应有相应的证明。沉重的代价案例分析患者（女，60岁）在被告医院做双下肢大隐静脉高位结扎及剥脱手术，术后第7天突然死亡。当时因为各种原因没有进行尸检。尸体火化之后，死者家属对死因有怀疑，向法院提出诉讼。经鉴定不属医疗事故，法院判决原告败诉。原告不服提起上诉。46沉重的代价案例分析二审法院判决认为：根据市卫生局《关于尸体解剖检验的规则》，临床不能明确死因，医院有义务主动征得家属同意进行尸解，但医院提供不出家属不同意尸检的任何证据，不能证明其履行了告知义务。判决承担部分责任，赔偿经济和精神损失5万元。47相关法律规定《医疗事故处理条例》第十八条规定：患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字返回48医疗纠纷的其他几个热点问题1、缺陷药品、器材等致人损害问题2、误诊的法