1典型事故案例汇编(内部资料注意保存)大港油田集团有限责任公司HSE委员会办公室二○○七年三月2前言大港油田集团公司始终坚持科学发展观,牢固树立“安全第一、预防为主,综合治理、加强基础,突出重点、常抓不懈”的方针,努力构建标本兼治、重在治本的安全生产长效机制,有效遏制了各类事故的发生。为认真汲取各类事故教训,进一步提高各级人员的安全意识和事故的防范能力,集团公司HSE委员会办公室收集汇编了《典型事故案例汇编》。《典型事故案例汇编》一书,汇集了中油集团公司和其它企业的100例典型事故案例。从本书的事故案例可以看出,事故的发生并不是偶然、孤立的,每起事故都与人、机、环境这三个因素有关,尤其人员的违章指挥、违章操作、违反劳动纪律是引发事故的主要原因。因此,各单位要将此书作为开展安全培训教育的鲜活教材,作为反“三违”的重要依据,各基层单位要充分利用每周安全活动时间,加强对事故案例的学习,做到每周至少学习一例事故案例,并举一反三,广泛开展反思与讨论活动,从而进一步汲取事故教训,全面落实各级人员的安全责任,努力做好安全生产,有效防范各类事故的发生,为集团公司实现安全发展、清洁发展、和谐发展提供坚实的保障。周宝华3目录第一部分物体打击事故案例(15例)“3·6”物体打击事故……………………………………………………“3·13”物体打击事故……………………………………………………“5·7”物体打击事故……………………………………………………“6·18”物体打击事故……………………………………………………“7·9”物体打击事故……………………………………………………“8·5”物体打击事故……………………………………………………“8·14”物体打击事故……………………………………………………“8·16”物体打击事故……………………………………………………“9·4”物体打击事故……………………………………………………“9·6”物体打击事故……………………………………………………“9·17”物体打击事故(1)………………………………………………“9·17”物体打击事故(2)………………………………………………“10·31”物体打击事故……………………………………………………“11·10”物体打击事故……………………………………………………“12·3”物体打击事故……………………………………………………第二部分高处坠落事故案例(10例)“2·20”高处坠落事故……………………………………………………“3·13”高处坠落事故……………………………………………………4“6·10”高处坠落事故……………………………………………………“7·25”高处坠落事故……………………………………………………“9·15”高处坠落事故……………………………………………………“9·17”高处坠落事故……………………………………………………“10·8”高处坠落事故……………………………………………………“11·8”高处坠落事故……………………………………………………“12·11”高处坠落事故(1)………………………………………………“12·11”高处坠落事故(2)………………………………………………第三部分起重伤害事故案例(11例)“1·28”起重伤害事故……………………………………………………“2·28”起重伤害事故……………………………………………………“3·4”起重伤害事故……………………………………………………“3·8”起重伤害事故……………………………………………………“3·18”起重伤害事故……………………………………………………“3·20”起重伤害事故……………………………………………………“8·24”起重伤害事故……………………………………………………“10·20”起重伤害事故……………………………………………………“10·27”起重伤害事故……………………………………………………“11·11”起重伤害事故……………………………………………………“12·22”起重伤害事故……………………………………………………第四部分机械伤害事故案例(12例)5“1·28”机械伤害事故……………………………………………………“3·27”机械伤害事故……………………………………………………“4·19”机械伤害事故……………………………………………………“6·14”机械伤害事故……………………………………………………“6·15”机械伤害事故……………………………………………………“6·18”机械伤害事故……………………………………………………“7·21”机械伤害事故……………………………………………………“8·17”机械伤害事故……………………………………………………“9·15”机械伤害事故……………………………………………………“9·17”机械伤害事故……………………………………………………“9·22”机械伤害事故……………………………………………………“11·22”机械伤害事故……………………………………………………第五部分火灾爆炸事故案例(15例)“1·20”天然气管道爆炸着火事故………………………………………“1·20”液化石油气钢瓶爆炸事故………………………………………“3·12”井喷爆炸事故……………………………………………………“4·20”熔萘爆燃火灾事故………………………………………………“5·31”容器爆炸事故……………………………………………………“7·2”火灾爆炸事故……………………………………………………“7·19”油气闪爆事故……………………………………………………6“8·13”氢气爆炸事故……………………………………………………“8·15”氨罐爆炸事故……………………………………………………“8·31”人孔井火灾事故……………………………………………………“9·12”常减压装置闪爆事故………………………………………………“9·23”煤气爆炸事故……………………………………………………“10·18”氢气闪爆事故……………………………………………………“10.28”在建原油储罐特大爆炸事故…………………………………………“12·15”某医院特大火灾事故………………………………………………第六部分中毒窒息事故案例(9例)“1·6”中毒死亡事故…………………………………………………………“2·20”氮气窒息事故………………………………………………………“3·27”窒息事故……………………………………………………………“3·30”一氧化碳中毒事故…………………………………………………“5·16”硫化氢中毒事故……………………………………………………“8·27”硫化氢中毒事故……………………………………………………“9·9”氰化物中毒事故……………………………………………………“9·28”井喷中毒事故………………………………………………………“10·12”硫化氢中毒事故…………………………………………………第七部分触电事故案例(10例)“3·20”触电事故…………………………………………………………“4·28”触电事故…………………………………………………………7“5·17”触电事故…………………………………………………………“7·15”触电事故…………………………………………………………“7·29”触电事故……………………………………………………“8·15”触电事故…………………………………………………………“9·17”触电事故……………………………………………………“10·14”触电事故…………………………………………………………“10·30”触电事故……………………………………………………“12·29”触电事故…………………………………………………………第八部分交通事故案例(16例)“1·13”重大交通事故……………………………………………………“3·9”重大交通事故……………………………………………………“3·27”重大交通事故……………………………………………………“4·21”较大交通事故……………………………………………………“4·23”重大交通事故……………………………………………………“4·30”较大交通事故……………………………………………………“5·12”较大交通事故……………………………………………………“6·6”较大交通事故……………………………………………………“6·19”重大交通事故……………………………………………………“7·13”较大交通事故……………………………………………………“8·18”重大交通事故……………………………………………………8“8·30”重大交通事故……………………………………………………“9·4”重大交通事故……………………………………………………“10·13”重大交通事故……………………………………………………“12·4”重大交通事故……………………………………………………“12·23”重大交通事故……………………………………………………第九部分其它事故案例(2例)“3·8”放射源落井事故…………………………………………………“3·30”坍塌事故…………………………………………………………9第一部分物体打击事故案例“3·6”物体打击事故2005年3月6日18时30分左右,某公司第七建设公司派到苏丹从事“喀土穆炼厂扩建工程120万吨/年汽、柴油加氢精制装置”施工的项目部,在施工现场吊横梁时,发生横梁滑脱事故,造成1人死亡。一、事故经过喀土穆炼厂扩建工程120万吨/年汽、柴油加氢精制装置施工项目部是某工程公司第七建设公司派到苏丹承担国外工程苏丹喀土穆炼厂项目的一个分项目部。2003年进点,承担的工程共分为管带区、泵区、罐区及框架区、塔区、加氢炉反应区和压缩机区6个区域。安全生产工作一直很平稳,所承建的工程项目始终受到业主及社会的信任和认可。2005年3月6日下午18时30分左右,在喀土穆炼厂扩建工程120万吨/年汽、柴油加氢精制装置施工现场,铆工郝某在2米高的马凳北侧,面向东、背朝西,正在组对F-72101方型反应进料加热炉东北角长2.5米、标高2.35米南北向放置的一根横梁。此时,起重班负责人崔某在加热炉东侧地面指挥位于加热炉南侧的50吨吊车作业,吊起另一根长3.2米、重约87公斤的横梁,吊物从加热炉上方9米高处向下降落,准备朝东西向平放在郝某正在组对的横梁与西侧南北向横梁的中间。当被吊装的横梁降至距地面7m左右时,拴在横梁上的溜绳突然松扣脱落,致使仅用钢丝绳吊住中间一个承重点的横梁发生晃动,横梁失去平衡,产生了倾斜,钢丝绳绳扣发生松动,横梁脱离钢丝绳绳扣斜着滑向地面。急速下落的横梁东头重重地砸在郝某的背部,将郝某砸倒,郝某头朝东、面朝北侧躺在马凳平台上,身体蜷缩成一团。在同一马凳南侧与郝某一同施工的梅某和闻讯赶来的邵某、高某、迟某等人,立刻将郝某抬下并用车送到距事发现场3公里左右的CPECC卫生所。与此同时,炼厂救护车火速赶到CPECC卫生所参加抢救。经连续抢救35分钟后,因伤势过重,于19时15分死亡,直接经济损失16.53万元。二、事故原因(一)直接原因吊装过程中,拴在横梁上的溜绳突然松扣脱落,致使横梁发生晃动,钢丝绳绳扣松动,横梁脱离钢丝绳绳扣斜着滑向地面,砸在郝某的背部。(二)间接原因1、工字钢梁端面为方形,按要求应选择平行吊装中的两点捆绑法捆绑吊物,而此次却是采用10单吊点法,用钢丝绳直接捆绑吊物中间。2、试吊时就发现有点倾斜,不稳定,但没有及时调整,继续实施了吊装。3、对于可能打滑的吊物应在吊物与钢丝绳间加衬垫或吊点处加阻挡物,以防止吊物滑出,捆绑时没有做。4、吊具的选用不合理,选用的钢丝绳规格过大,被吊横梁达不到使钢丝绳拉直的重量,钢丝绳绳扣难以锁紧且溜绳拴的不牢固,应使用柔性吊带吊装。5、起重工在下方作业人员没有避让的情况下指挥实施了吊装。起重吊装人员安全意识淡薄,没有清理吊装作