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医务人员职业安全防护2013年9月主要内容134我院锐器伤等职业暴露情况报告血源性职业暴露防护措施血源性职业暴露处理-报告SOP医务人员职业暴露概况22019/10/13职业危害与职业暴露•职业危害–指对从事职业活动的劳动者可能导致职业病或职业相关疾病的各种原因，包括化学、物理、生物因素以及在作业过程中产生的其他职业有害因素•职业暴露–流行病学中将职业危害称作职业暴露4SARS给中国的惨痛教训：医务人员职业防护不容忽视！廣東省中醫院二沙分院急診科護士長葉欣武警北京总队医院内二科主治医师李晓红•SARS的起因是社区感染，但其疫情的发展、失控多数与医院感染密切相关•中国内地感染SARS累计5327例，医务人员达1000名左右，占20%SARS问题的本质是感染控制问题•因SARS死亡349人，有统计报告其中1／3是战斗在第一线的医务人员•医院既是治疗SARS的场所，也是最重要的疫情传播地！2019/10/16什么是医院感染职业暴露？•人员：医务人员以及有关工作人员•情景：在从事临床医疗及相关工作的过程中•途径：暴露于某种传染源的情况–血源性传染病感染或携带者的血液、体液污染了破损皮肤或黏膜–被含有病原体的血液、体液污染了的针头及其他锐器刺破皮肤–吸入具有感染性的气溶胶–直接接触了传染性物质职业暴露的类型锐器伤：注射器针头、头皮针、套管针、缝合针、血糖针、玻片、手术刀……粘膜暴露：眼睛、伤口、粘膜、呼吸道……“艾滋惊魂”事件再敲职防警钟事件：一病人先砍伤仇家，十多天后被报复对方将他的手、脚、跟腱砍断。2003年7月23日，120”急救车送到广州中医药大学第一附属院抢救。当时病人血肉模糊，鲜血喷到了当班急诊科医生的身上、脸上和眼睛里。另一名医生为病人清理缝合伤口时，手指被扎破；手术中医生的大衣、口罩都被病人喷出的鲜血染湿了。6小时抢救，脱离险境。而三天后的检查结果：病人HIV抗体反应呈强阳性！经CDC复查证实，是HIV携带者，9名医护人员不能排除感染艾滋病的可能，一年里接受医学观察。分别在4周、8周、3月、半年和一年进行五次抽血化验中国医务人员特别需要防范的一大类感染性疾病血源性感染AIDS/HIV：70多万（？）乙肝感染：1亿丙型肝炎：3800万……（二）医务人员面临的职业风险艾滋病死亡数统计卫生部：2011年3月份乙类传染病中，报告发病数居前5位的病种为：病毒性肝炎、肺结核、梅毒、痢疾和淋病，占乙类传染病报告发病总数的95%报告死亡数居前5位的病种为：艾滋病、肺结核、狂犬病、乙型肝炎、流行性出血热，占乙类传染病报告死亡总数的97%全国逾千人死于艾滋病!!!医务人员面临的挑战我国是乙型肝炎高发区-全世界3.5亿至4亿的慢性乙肝病毒携带者-其中有超过1/3的人在中国-大约1.5亿都有慢性肝炎-中国每年约有50多万人死于肝衰竭或肝癌-医务人员感染乙肝几率比普通人群高3－6倍丙肝90年代以后呈上升趋势，感染率约为３％★有调查显示：医务人员职业感染的危险程度取决于人群中血源性传染疾病的流行率★医务人员面临职业感染危险性增加（截至2004年，美国医务人员有59例确诊感染了艾滋病）艾滋病等血源性疾病的严峻形势意味着什么？工作环境特殊（病原微生物集中）工作对象特殊遭受职业伤害的机会和频率高自我防护意识淡薄缺乏相应的保护措施监督与管理不到位……医务人员职业暴露特点职业暴露的危险因素生物性因素：通过血液、体液传播的感染性疾病–HBV、HCV、HIV等通过空气、呼吸道传播的感染性疾病–流感、TB、SARS等通过排泄物传播的感染性疾病–肠道寄生虫、痢疾等通过直接接触传播的感感染性疾病–疱疹等血源性病原体的定义？•指存在于血液和某些体液中的能引起人体疾病的病原微生物，例如乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）和艾滋病病毒（HIV）、梅毒等•体液：是指精液、脑脊液、阴道分泌物、滑囊液、胎盘液、胸腔液、心包液、腹腔液、羊水、口腔科操作时的唾液、其他被污染的体液或不能与体液区分的液体物理性因素：锐器伤（最常见）、辐射损伤化学性因素：消毒剂心理社会性因素针刺伤是血源性疾病主要传播途径（医务人员患血源性疾病80-90%是由针刺伤所致）职业暴露的常见相关因素据WHO1999年的报告在你和你的同事中便会发生一次事故便有一名医护工作者被污染针头扎伤每年将有近有百万次针头扎伤事故每30秒种美国每年至少发生１００万次意外针刺伤有100～200名医务人员死于乙肝病毒感染过去20年，共有54位医务人员在医疗工作感染HIV其中48人是因污染针头刺破皮肤引起，数名已死亡毛秀英对1075名护士针刺伤调查：针刺伤率高达80.6%被污染针头刺伤占60%针刺伤可传播30多种血源性传染病•医学文献中证实至少30多种细菌：如白喉杆菌、结核杆菌、金萄菌等病毒：如HBV、HCV、HIV等真菌：如新型隐球菌、申克孢子丝菌等原虫：如恶性疟原虫等肿瘤：HIV、HBV、HCV与病死率有明显关联历年发现的经血传播的病原体时间病原体疾病名称1977埃博拉病毒（EBHF）埃博拉出血热1977丁型肝炎病毒（HDV）丁型肝炎1980人嗜T淋巴细胞病毒Ⅰ型（HTLV-Ⅰ）T淋巴细胞白血病1982人嗜T淋巴细胞病毒Ⅱ型（HTLV-Ⅱ）毛细胞白血病1983人免疫缺陷病毒（HIV）艾滋病1988丙型肝炎病毒（HCV）丙型肝炎1955庚型肝炎病毒（HGV）庚型肝炎1997TT病毒TTV肝炎1999SEN病毒SEN病毒性肝炎针刺伤后感染的危险程度血污染针头刺伤后，不同病原体感染危险度HBV感染率6%~30%HCV感染率1.8%HIV感染率0.3%国外研究证实：HBV感染率高于HIV感染率55倍,高于HCV38倍★针刺伤后接触污染血液：0.3%★眼、鼻、口腔暴露：0.1%★皮肤接触污染血液：0.1%不同暴露途径，每次暴露感染的机率不同体液病毒含量★含病毒高的血液和体液依次是：血液、精液、阴道分泌物、羊水等★含病毒低的血液和体液依次是：尿液、粪便、汗液、泪液、母乳精液11,000阴道分泌液7,000血液18,000羊水4,000唾液1每毫升中HIV病毒颗粒平均数传染源：病人及HIV病毒携带者针刺伤常见暴露原因_注射–抽血–静脉穿刺或拔除–锐器处理–废弃物处理–外科手术缝合……缝合中回套针帽血标本放入试管分离针头器械传递针刺伤种类3003例医疗锐器伤分析锐器伤高发环节•紧急抢救时，个人防护意识薄弱，存在发生职业暴露的危险•医务人员在接触体液、分泌物等医疗操作技术时个人防护的意识淡薄，不使用相关防护用品•医务人员特别是护理人员在输液管用后处理发生职业暴露的危险性大，手术室人员在手术过程中被利器刺伤发生机率大针刺伤的职业、地点分布30上海市2009年7月-2010年3月380例锐器伤—地点分布0102030405060708031050100150200250上海市2009年7月-2010年3月380例锐器伤—职业分布32020406080100120140160上海市2009年7月-2010年3月380例锐器伤—发生时机我院近年来报告的职业暴露资料2009.7_2013.5发生部门项目数量百分比普外科77.95%妇产科66.82%口腔科11.14%检验科22.27%供应室33.41%消化科22.27%血液科11.14%呼吸科55.68%肾内科910.23%注射室22.27%ICU22.27%手术室1112.50%其他3742.05%全部记录:88我院近年来报告的职业暴露资料项目数量百分比主任医师44.60%副主任医师44.60%主治医师55.75%住院医师33.45%进修医师11.15%实习医生11.15%主管护师55.75%护师1517.24%护士2731.03%实习护士1416.09%口腔技师11.15%保洁员66.90%医废收集员11.15%职务分布我院近年来报告的职业暴露资料项目数量百分比器械使用前11.14%器械使用中1415.91%多步骤使用过程中各步骤之间11.14%将已使用过的针头重新套上针冒11.14%从橡皮或其它阻体中拔出针头11.14%使用后，处理前5663.64%被随意遗弃或放在废弃箱旁的锐器刺伤11.14%将器械放入锐物收集器中时33.41%处理之后，被从垃圾袋或不适宜的收集器中伸出的锐器刺伤33.41%被遗留在地板、桌子、床等不适宜放置锐器处的锐器损伤11.14%其他，请描述66.82%发生时刻我院近年来报告的职业暴露资料项目数量百分比针头6675.00%外科器械1112.50%其他1112.50%全部记录:88项目数量百分比单副手套3337.50%双副手套44.55%无手套4652.27%其他55.68%全部记录:88损伤器械防护情况2019/10/137预防血源性感染，对病人，我们已经做了很多！•医院布局及硬件设施的改进•全部使用一次性注射器•输血前常规检测HBV，HCV，HIV等•血液透析器一次性使用•软式内镜活检钳采用压力蒸汽灭菌•便携式血糖仪使用一次性采血针头•消毒﹑无菌用品由消毒供应中心统一供应•对医疗废物收集与运送规范的制定•其他……对于职业暴露我们存在的问题•对职业暴露危害认识不足•对职业暴露防护重视不够•培训效果不佳•日常操作规范(SOP)执行不到位•不知晓暴露后处置•报告:程序较复杂,不知晓程序,不愿意报告•其他……“Caringforourselvestocareforourpatients”为了关爱病人，应关爱自己血源性职业暴露因素防护措施•健康状态医务人员健康状态决定接触后造成感染的几率•接触的频率接触频率高的人感染几率大•安全措施采用安全措施和正确方式•自我保护接触感染后的快速自我保护措施实施•刺伤深度深度刺伤引起感染几率大于浅度刺伤•不同器械和被污染液体量中空针头沾染的血量大,引起感染几率大于缝针和刀•接触路径针刺感染大于粘膜接触•时间长短刚接触病人后的锐器刺伤感染几率大于放置数小时后锐器职业暴露危害程度的相关因素LyndaAnold1992年5月以外科护理学士毕业，当年9月的一天，在为急诊病人用套管针进行静脉输液时，拔出针芯时意外刺伤了手指，93年4月确诊感染了HIV，她当年只有23岁。由她倡导的在全美国掀起了自觉使用安全锐器的运动已经有十余年KarenDaley（公共卫生硕士，注册护士）以她自己1998年在丢弃使用过的针头时刺伤了手指不幸感染上HIV和丙肝的遭遇，对提出设立防止针尖扎伤法案做了一个非常生动的陈述，因此加快了该法案的立法进程•美国:-1991劳动部职业安全局（OSHA）制定法规，对暴露于经血传播微生物的医务人员进行职业防护，各种防护措施被大量推荐-2000.11总统克林顿签署有关针头安全操作及防止刺伤法令•我国:-2004年4月7日卫生部发布《艾滋病职业暴露防护指导原则》-2009年3月2日发布实施《血源性病原体职业接触防护导则》针刺伤的防护进展我国血源性感染控制与消毒相关规范预防慢性血透病人感染传播建议(CDC2001)暴露于HIV医护人员管理指南和预防(CDC1998)口腔科感染控制规范(1993)医护人员感染控制规范(CDC1998)消毒技术规范(2002/11)医院感染管理办法（48号文件）中华人民共和国卫生部《医院感染管理办法》48号令2006年9月1日施行第一章第八条（六）对医护人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导；第十五条医疗机构应当制定医务人员职业卫生防护工作的具体措施，提供必要的防护物品，保障医务人员的职业健康；安全教育标准预防安全操作注射疫苗预防血源性病毒传播方法加强职业防护教育，提高全体医务人员防护意识，是减少职业暴露的主要措施标准预防要求所有的人体体液和分泌物均被视为有血源性病原体(如HIV，HBV,HCV)感染的医务人员在接触病原物质时，应当采取防护措施，也可以使用具有安全性能的工具穿戴标准预防的基本特点即要防止血源性疾病的传播，也要防止非血源性疾病的传播强调双向防护，即防止疾病从病人传至医护人员，又要防止疾病从医护人员传至病人