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医疗安全及安全链医疗事故模型环环相扣1.医疗安全医院管理的核心是医疗质量管理医疗质量管理的核心是医疗安全管理医疗安全－医院管理核心的核心安全第一1.1医疗安全的定义医疗安全一般是指患者在医院的诊疗过程中，没有发生因医疗机构及其医务人员责任心不强、技术过失、医疗设备问题、管理不善等单一或众多原因引起的医疗护理缺陷，造成患者病情、身体、心理和精神不利影响或损害等后果。1.2医疗安全是多方的期望病人和家属的期望社会和政府的期望医院和员工的期望1.3安全性是医疗质量特性之一医疗质量的五大特性－安全性及时性有效性法规制约性市场竞争性1.4高风险的行业中的安全美国哈佛大学1991年统计：4％病人住院期间受到伤害，从而导致病人延长住院时间或伤残，这些伤害中14％病人死亡。澳大利亚1995年统计28家住院病人有16.6％的病人遭受严重的医疗事故，而这些事故中51％是可以避免的。美国医疗保健政策研究室的资料提示：医疗保健系统的差错远高于工业系统。航空意外属小概率事件，发生率是以万分比为单位。医疗的风险率是以百分比为单位，是高风险行业。风险转移与风险滞留我国医疗行业的抗风险能力低高风险行业本应采取风险转移，将风险转移给其它机构－保险公司。在西方国家，医疗事故由保险公司承担赔偿。在我国，国家、社会、保险业、病人甚至医院和医务人员对其认识不足，补偿渠道或补偿力度不够，有些医疗机构至今是将风险损失的承担责任保留在机构内部，即风险滞留，这一方式只适用于风险发生概率低和损失程度小的行业和单位。所以，从总体来看我国医疗这个高风险行业只具有低抗风险能力。1.5我国医疗纠纷严重性的现实医疗纠纷日趋增多赔偿金额不断上升恶性事件时有发生法律法规尚不完善和统一医院外部环境更加恶化医院内部状态急待改善1.5.1医疗纠纷日趋增多中华医院管理学会统计：《条例》实施后，我国各级医院医疗纠纷的发生率呈普遍上升趋势，年平均上升22.3％。但与国外相比还是少的新疆各地医学会第一年接受委托鉴定数429例/2千万人口德国每年各级法院受理医疗事故案件约3万起/8千万人口美国每年因医疗事故致死达9.8万人/2.8亿人口原因何在？我们的服务水平我们的技术水平我们的安全管理水平比西方国家高吗？答案是否定的我国的法规与国外比较如何?我国的法规有些对医院来说还是比较宽松的例如：院内感染在西班牙认定为医疗事故在我国一般认为是并发症说实在的是我们的老百姓维权的意识还是比较淡漠告状的相对来说还是少的1.5.2赔偿金额不断上升国内个案最高赔偿金额达400多万元RMB1.5.2赔偿金额不断上升国内个案最高赔偿金额达400多万元RMB1.5.3恶性事件时有发生—武的进攻恶性实际时有发生－武的进攻近年因医疗纠纷引发的恶性犯罪案件正在成倍上升*湖南长沙王医师、福建戴教授被杀案*四川成都华西医科大学附属第一医院一位医生被凶手刺中46刀。前年该院又一教授被砍成重伤*新疆二名医生刀伤*重庆市第三医院门诊楼爆炸案*南京一家医院三个病人的亲属数十人联合闹事—文的威胁摆花圈、挂横幅、设灵堂、喊喇叭、大字报、搞静坐。不走法律程序的文攻武斗是中国社会主义初级阶段的一个社会现象，必须认真应对！以最大的耐心，最灵活的方式去调解，被视为上策。力争避免在本单位发生，不要做赔了夫人又折兵的事情。1.5.4法规法律尚不完善和统一《医疗事故处理条例》第49条规定：“不属于医疗事故的，医疗机构不承担赔偿责任。”而经自治区十届人大五次会议修订的自治区“消费者权益保护法”第23条规定：“不构成医疗事故，但因诊疗、护理确有过失，造成患者治疗时间延长或者治疗费用增加的，医疗机构应当承担增加的费用，并承担由此给患者造成的其它丧失。”1.5.5医院外部环境更加严峻媒体的不实渲染和炒作“医闹”的出现黑社会的参与使外部环境更加恶化1.5.6医院内部状态有待改善1服务态度2责任心3基本功、基本工作4技术水平5会诊协作6对医疗风险认识7法律知识、制度执行8诚信度9医患之间沟通10医界内部尊重……2.医疗安全链这个链是由四个环连接而成的预防转化善后反省2.1安全链的第一环——预防要把医疗事故的发生率降低到最低程度。医疗事故发生率管理目标：美国克林顿政府要求美国在五年内降低50％我们能否在五年内也降低50％2.1.1全面提高员工素质这是预防医疗事故的关键。主要包括医德、业务两方面。优良的医德修养的标准是：能自觉地把自己的-时间精力技术热情爱心献给病人时间我们从事的是高科技、高风险而且是人命关天的医疗事业，虽然国家有职工工作时间的规定，然而，我们医生无法真正享受一天工作8小时、每周工作5天的劳动法安排。我们必须习惯在8小时和工作日之外的工作和学习。这是病人的需要、事业的要求。在有些情况下：医生护士加班加点＝病人的一条命（以小时计）（以年计）精力为了病人、为了事业，我们必须集中精力在事业上，我们必须呕心沥血，我们必须鞠躬尽瘁。技术在病人需要的时候，能及时享受到您的技术的服务。试问：再好的技术如果不在临床中实践，技术何成？再好的技术如果到不了病人身上，技术何用？热情对病人要热情，急病人之所急，想病人之所想。爱心遇到身无分文的贫困患者，我们该怎麽办？让我们看看明代外科医家陈实功是怎样对待贫苦患者？他说：“再遇贫困者，当量力微增，方为仁术；不然有药而无伙食者，命亦难保也。“救死扶伤，实行革命的人道主义”和“社会效益第一”的原则不可动摇。绝不能拒治拒收病人。业务能力方面基本功是否过硬，基础工作是否扎实，临床的问题常常就出在最基本的方面，而最基本方面的问题多出在细节的执行力上。我们的许多医疗事故，是由于低级错误所致。业务水平的深度与广度专业与综合的并肩发展个人的努力与团队的整合2.1.2不断改善医疗条件良好的医疗条件是实现良好疗效的保证。注意引进先进而适宜的医疗器械和设备并注意维护，为病人诊治提供必要的物质手段。特别要提高危重病的应对能力。2.1.3加强医院法制建设医疗管理法制化是医院发展的必需。用法律、法规、规章制度约束和规范我们各类医务人员的言行，是医疗质量的特性之一，是实现医疗安全和避免或减少医疗事故的法律保证。在目前，关键是强化广大医务人员的法制覌念，学习法律知识并用法律来规范医疗执业，籍此来保障医疗安全，保护医患双方的权益。2.1.3加强医院法制建设医疗管理法制化是医院发展的必需。用法律、法规、规章制度约束和规范我们各类医务人员的言行，是医疗质量的特性之一，是实现医疗安全和避免或减少医疗事故的法律保证。在目前，关键是强化广大医务人员的法制覌念，学习法律知识并用法律来规范医疗执业，籍此来保障医疗安全，保护医患双方的权益。2.1.3.1新的条例和规定是建立在新型医患关系模式的基础上我国的医患关系大致有以下三种模式主动－被动模式这一模式是医生处于主动地位，患者处于被动地位。实际上这是“命令－执行”模式。涉及患者的一切诊疗行为都要由医生作主,患者只是执行医生的诊疗方案，一般情况下，患者无权参与诊疗方案的制定。“我是医生，你应该听我的”指导－合作模式这一模式是医生为指导者，患者为被指导者。实际上是“指导－执行”模式。患者有一定程度的参与权，但主要在医生指导下执行医生的诊疗方案。“我是医生，你听我教你。”参与－协商模式这一模式是现代社会－心理－生物医学模式下的新型医患关系模式。这就是“协商－选择”模式。医生和患者的关系基本上是平等关系，医生提出诊疗方案，患者知情，参与讨论并有权决定是否采用。“我是医生，根据我的知识和经验我的诊疗方案是这样的，你有什么看法和建议？你同意采用吗？请你选择。”以上三种模式，第一、二种是传统的、是我们习惯了的模式。只有第三种才能与我国现行的医疗卫生法律、法规和规定的要求相适应，因为，我国目前卫生立法的基本思想是认定我国卫生服务是一种合同关系，医患法律关系是法律地位平等的，服务和被服务的两个平等主体之间的关系。2.1.3.2加强医患沟通医护人员对患者要做到四尊重：尊重患者的——知情权选择权自主权隐私权通过沟通，患者充分了解目前的医疗水平、能力和面临的风险。风险沟通要强调反复多层，勿忘签字－法律证据。告知依据《医疗机构管理条例》第三十三条：“医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字…….”。告知要适度不要过度手术的慨念是非常清晰的。所谓特殊检查、特殊治疗按照法律规定，是指具有下列情况之一的诊断、治疗活动：（一）有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗；（二）由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗；（三）临床实验性检查和治疗；（四）项目收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。2.1.3.3.证据与举证倒置医学会医疗事故技术鉴定和法院法官裁决，都是以事实为根据，以法律为准绳。法律事实的确认依赖于证据。证据－物证和书证病历是最有效证书,这里，要特别注意规范病历书写，纵观国内外医院和医师能提供的最有效证据就是病历。因此，我们必须熟悉病历书写的医学和法规要求，努力实现病历书写的标准化和规范化。2.1.4找出医疗不良因素抓住重点深入管理医疗事故的相关因素48％与手术相关19％与药物相关14％与感染相关13％与技术相关药物安全有人认为威胁病人安全的最大因素是用药安全。国际病人安全目标：改进使用需高度警惕的药物的安全性。目前，对大多数医务人员来说，一种药物能治疗那些疾病，或某种疾病可用那些药物治疗，也许比较熟悉。但是，如何针对具体疾病和病人选择最有效的药物或制定最佳治疗方案，以及一种药物不能用于那些病人或不能与那些药物联用，则往往不熟悉或被忽略。这就为处方不当，医疗不安全埋下了隐患。国外有临床药师与药物信息系统。感染增加病人风险与负担一个冠脉搭桥术病人约费5万元即可一个冠脉搭桥术病人，术后合并严重感染多要化费20万元。有些病人最后是人财两空。高危五人群新病人新症侯病人用特药病人围手术期病人重病人——这五种病人是临床工作者日常工作要抓的重点。外科系统急需加强围手术的管理国外统计，医疗不良中48％与手术有关。围手术科室术前、术中、术后三个环节的围手术期的管理，重点放在老年人，脏器功能不全的人，特别是许多医院不敢做而病人又坚持要做手术的举例老年脑膜瘤肺心病关键在：围手术期(术前、术中、术后三个环节，人、财、物三个要素，系列相关硬、软件的配置与整合。)的全面管理，如何提升科室的安全度以某新建医院心外科为例人：主学科学科带头人国内先进水平－本自治区领先水平相关科室学科带头人本自治区领先－先进水平重要岗位（麻醉、体外循环、ICU）要使用经过严格培训过的人设备：先进水平设施：为什么要层流手术室和ICU？（当然，人与设备都要讲究“适宜”两字）笔者曾要求某新建医院新聘心外科主任头100例手术做到三不：不出医疗事故（这实际上是不可能的！)不能死人（这更象外行话！）不要死在自己手上对术前估计风险太高（病人病情复杂/危重；手术难度太大；自己水平尚未达到）手术要死人的，要么不做，要么请高手指导,要么主动让出主刀位置，请高手做。请人是要化钱的，但要学会算帐，请人安全了，其成本也就降低了。这是真正的三赢－病人、医者、医院。ICU－要成立ICU危重病医学是一门新興的独立的学科必须在人、财、物方面加大投入必须使用经过专业特殊培训的人发达国家规定200张床以上医院必须设立ICUICU必须加强管理。根据美国医疗保健政策研究室对ICU的研究表明，如果每天99.0％的医疗行为是正确的话，则每天发生1.7个差错。这些差错有1/5是严重或致命的。急诊科强化生命体征的覌察多留覌，以便在留覌中暴露和发现问题危重者在出科检查或住院时，必须有医护人员陪送，必要时要随带抢救器材。避免死在路上、死在放射科或B超室常见重症抢救要有预设临床程序急诊科强化生命体征的覌察多留覌，以便在留覌中暴露和发现问题危重者在出科检查或住院时，必须有医护人员陪送，必要时要随带抢救器材。避免死在路上、死在放射科或B超室常见重症抢救要有预设临床程序忽视生命体征检查的临床案例实例复合外