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医疗安全细则门急诊疑难病例的处置目标�门急诊疑难病例能得到及时、有效的处理。细则�1.若遇疑难病人�应请示上级医师�病人应予以留观�必要时收入病房。2.对连续二次来门急诊就诊�诊断仍未明确或治疗效果不佳�必须请示所在科副主任以上医师�必要时行多学科会诊。门诊补液规定目标�门诊补液病人获得安全的医疗服务。细则�1.门诊室补液仅限于诊断明确、病情稳定的病人。2.对病情不稳定或诊断不明确者不能放补液室�必须放留观室或收入院。3.各科室应派主治以上医师对补液室的病人下午巡视一次�发现情况及时处理。门诊小手术规定目标�门诊小手术病人的绝对手术安全。细则�1.门诊小手术仅限于局麻下能开展的手术。2.门诊小手术范围必须是疾病诊断明确、手术后无须观察能马上回家的病人�对一些良恶性不能区分的疾病�不能纳入小手术范畴。3.手术者必须是有执业医师资质的医师。4.小手术必须在门诊病例上有患者或家属的书面告知的同意签字。50岁以上病人还须术前做心电图。门急诊病人检查规定目标�保障就诊病人不漏诊、误诊.细则�1.育龄女性腹痛就诊必须常规查尿妊娠试验。2.腹痛病人必须查B超。上腹痛病人还须查心电图和胸片。3.凡是60岁以上的因心、肺情况就诊必须查心电图�必要时动态心电图。4.成人输液应常规询问有无糖尿病病史�肥胖病人以及40岁以上病人输液前必须查血糖。5.昏迷病人常规行血糖、心电图、头部CT检查等。6、孕龄妇女腹痛、阴道出血应常规查尿HCG、阴超或盆腔B超�以避免漏诊异位妊娠、黄体破裂等�危重病人抢救制度目标�规范危重病人的抢救流程,加强危重病人的逐级报告制度�保障危重病人获得最大限度的医疗资源救治。细则�1.重危患者的抢救工作�要由正�副�主任医师、科主任负责组织并主持抢救工作。科主任或正�副�主任医师不在时�由职称最高的医师主持抢救工作�但必须及时通知科主任或正�副�主任医师�并上报医教部。2.特殊病人或需跨科协同抢救的病人应及时报请医教部、护理部和业务副院长�以便组织有关科室共同抢救工作。3.任何科室主任接到通知后�必须及时到场�一般在10分钟内赶到现场��不得以任何借口推延。估计涉及到医疗纠纷的�要及时报告医纠办。4.内科疾病抢救以GICU医师为主�手术科室病人抢救以本科为主�其他科室协助。参加危重病人抢救的医护人员必须明确分工�紧密合作�要无条件服从主持抢救工作者的医嘱�但对抢救病人有益的建议�可提请主持抢救的工作人员认定后用于抢救病人�不得以口头医嘱形式直接执行。5.病情不稳定应就地抢救�病情平稳后方可转GICU�途中转运须医师护送。6.严格执行交接班制度�应床旁交班。日夜应有专人负责�对病情抢救经过及各种用药要详细记录交待。7.安排有权威的专门人员及时向病员家属或单位讲明病情及预后�以取得家属或单位的配合。8.抢救工作期间�药房、检验、放射或其他特检科室�应满足临床抢救工作的需要�不得以任何借口加以拒绝或推迟。9.危重病人转院必须向所在科主任或病区主任或学科主任汇报后同意方可转出。转出时转出医师须详细告知患者∕家属目前情况、转出原因、转往医院、途中存在的风险�须患者或家属同意并有书面签字后方可转出。对此类病人转出医师必须详细记录病人情况、检查、治疗以及抢救情况�并作好途中防范措施以及与救护车随车医师的交班。估计途中发生生命危险可能性大者�不应转院�应就地抢救。10.直送手术室的危重病人�途中应派医师护送。手术科室医师应在十分钟内赶到手术室并与护送医师当面交班。急诊留观室医疗安全管理措施目标�加强留观室的管理�明确和落实留观室医师的职责�保障留观病人的医疗安全。细则�1.门急诊病史必须严格按照门急诊病历书写规范进行书写�主诉、现病史、既往史、体格检查、检查结果、诊断、处理、签名�。2.留观病人补液原则上一天一开�门诊诊断不明确者必须留院观察或收入院。留观病人必须按规定每日书写留观记录�留观病人必须要注明观察的事项及注意点。3.急诊和门诊需要留观的病人到留观室后�护士必须及时通知相关科室医生。病历卡由护理部统一保管。4.留观时间原则上不超过72小时�可以出观察室的应及时劝其回家�对病情较重者应及时收入院。5.留观期间�病人如有发生并发症的可能�留观室医生必须做好书面告知并有签字。如�高龄、股骨颈骨折卧床病人必然会产生许多并发症�如褥疮、肺部感染、尿路感染、下肢深静脉栓塞、肺栓塞等�且会危及生命。6.留观室各科医生必须按常规上下午各查房一次�并不定期巡视。如发现病情变化应及时处理�作好书面记录�同时向上级医师或主任汇报。周一至周五上午内、外科应由主任带队查房。周末由急诊危重病科的两线班医师带领查房。7.各级医生必须在病人就诊完毕后及时将检查、化验单粘贴于门急诊病历卡上�防止遗失。8.诊疗过程中应遵循“门急诊病人检查规定”。如患者或家属不理解或拒做检查者必须在病历卡上签字�作好记录。9.涉及多个科室的应以病情较重科室为主�但其余科室也应每日查房直至该科情况无须处理或观察为止。10.加强交接班记录�特别是诊断不明确或病情相对较重的病人。交接班记录放医生处。处方管理和医师门急诊用药规定目标�规范药品的使用�明确医师开药的专业和权限�保障病人用药的安全性、合理性�依法开具麻醉、精神类药物。医师门急诊用药细则�1.应严格执行医师处方权限分级制度�不允许越级、跨科开药。2.应严格遵守医保配药制度�不允许连续、超量、超品种开药。3.门诊处方药品以七日用量为限�对某些慢性病如符合有关规定的�可放宽至一月。急诊处方限量三天。4.严格掌握用药配伍禁忌�每一瓶溶液内配置何种药物�必须单独列出�不允许混在一起开处方。5.门急诊代配药应严格遵循有关规定�限于一些慢性病�且为常用药、口服制剂�不允许任何针剂或静脉用药代配药�癌症病人按规定�。6.为门�急�诊患者开具的麻醉药品注射剂�每张处方为一次常用量�控缓释制剂�每张处方不得超过7日常用量�其他剂型�每张处方不得超过3日常用量。第一类精神药品注射剂�每张处方为一次常用量�控缓释制剂�每张处方不得超过7日常用量�其他剂型�每张处方不得超过3日常用量。哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时�每张处方不得超过15日常用量。第二类精神药品一般每张处方不得超过7日常用量�对于慢性病或某些特殊情况的患者�处方用量可以适当延长�医师应当注明理由。处方管理细则�1.医师必须在取得医师执业证书后方可获得处方权。麻醉药品处方权必须是在取得处方权的基础上另获得《上海市麻醉药品临床使用培训考试合格证》后方可取得�并将字样留于药剂科及门诊部。试用期医生和进修医师没有独立的处方权。2.处方应按规定格式用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写�要求字迹清楚�内容完整�剂量准确。处方须医师签名并加盖本人图章方有效�有签名无图章或有图章无签名收费处和药房有权拒收。处方如有改动�医师需在改动处加盖图章或签名方视为有效。3.医师处方要自己签名�不准代签。各级医师要妥善保管好自己的图章�一旦发生在空白处方上预先签名盖章交给无处方权者使用�或发生图章被他人使用�图章拥有者要负主要责任。4.药品名称应按药典规定的通用名书写�不得用商品名�不得任意简写。5.药剂人员不得擅自修改处方�如处方上有错误应通知医师更改后配药。处方项目必须填写齐全�用药正确�医师签名配方。对项目不全�字迹潦草、签名不清者或其他不合规定的处方�药剂人员有权拒绝发药。6.有关毒、麻、限剧药品处方�遵照毒麻、限剧药品管理制度及国家有关管理麻醉药品的规定执行�使用专用处方。7.个别有处方章的医技科室人员不得开专业用药之外的处方。8.药房应有专人保管处方并对处方的保管负责。查询处方须医教部同意�医教部检查处方也应按程序登记�并及时归还。其他医务人员无权查询处方。药品不良反应监测报告制度目标�保障药品的不良反应及时获知�药品的监测系统正常运行�最终保障病人用药安全。1.不良反应的报告范围�原则上新药所有不良反应均需报告。老药除常见不良反应不报外�其它不良反应均需报告。2.各科室每月月底将本科室发生的药品不良反应报告一次。遇到少见及严重的药品不良反应必须及时报告。3.临床药学人员对全院开展药品不良反应咨询指导�解答有关药品不良反应的问题。对某些药物在使用过程中可能出现的重大药品不良反应及时提醒医师注意�并作好防范措施。4.不定期举办药品不良反应学术研讨会�推动医、药、护人员对药品不良反应报告工作的落实�促进合理用药�减少药品不良反应危害性�提高医院的医疗质量。告知制度�病情告知、手术告知、创伤性检查及治疗告知及其他告知�目标�保障病人和家属的知情权和选择权�加强医患之间的沟通�减少和防范医疗纠纷。细则�1.新入院病人须签署入院病情告知书和/或委托书�慢诊病人必须4小时内完成�急诊病人半小时内完成。2.入院病人年龄超过60岁�医师除向家属告知疾病相关情况外�另须告知患者进食可能误吸�下床摔倒等风险�并告知患者和家属注意防范。3.各类风险操作均要执行告示制度。包括各类手术、麻醉操作、胃、肠镜、气管镜、介入治疗、心脏起博器安装术、冠脉造影及PTCA支架植入术、超声穿刺、各类穿刺检查治疗、深静脉穿刺等。操作前要签署《创伤性检查、治疗知情同意书》、、《手术知情同意书》、《麻醉知情同意书》等各项告知书。4.有创检查、有创治疗、手术除告知检查、治疗、手术本身可能发生的情况外�还须告知检查、治疗、手术过程中及之后可能出现的心、肺、脑、肾等其他器官或系统的意外�如心肌梗塞、脑梗塞、肺梗塞、肝肾功能衰竭等情况。5.化疗、输血等特殊治疗要有具体的告知。6.70岁以上的危重患者、手术患者告知对象必须为患者直系亲属或代理人。7.有些治疗如有选择性�可保守治疗或手术治疗��必须告知患者选择�并签署同意书。8.对病人潜在的情况如长期卧床可能导致褥疮、肺栓塞等亦需要有书面告知。9.手术切除重要器官如整个乳腺切除、截肢、摘除眼球�建立人工肛门等情况必须要对患者和家属双方进行书面告知。10.实施介入或其它有创高危诊疗活动前�主操作者操作时应向患者�或家属�口头复述实施部位�操作内容�以确保正确的患者、实施正确的操作。汇报制度目标�保障医师三级负责制的落实到位�保障病人得到充分的医疗技术资源�促进医院信息的畅通。细则�1.所有急诊入院病人�一线班医师必须向二线班医师汇报。2.危重病人须向副主任以上医师汇报�对危重病人的治疗方案发生大的改变须经副主任以上医师同意方可执行。3.涉及医疗纠纷、疑难、危重、医源性损伤、VIP病人等“五种人”必须向医教部汇报�夜间或节假日须向总值班汇报。4.对群体性不明原因疾病或重大公共卫生事件、重大车祸事件、重大工伤事件须向医教部或总值班汇报�医教部或总值班向分管院长汇报。5.鼓励汇报医疗不良事件。对于主动上报且未造成医疗事故和医疗纠纷的事件�可从轻处罚�但必须有深刻检讨�吸取教训。科室必须对此事做内部讨论�对员工进行教育�以防此类事件再次发生。对隐瞒不报的酿成医疗纠纷的将严格按照医院处罚条例对当事人和科室进行处理。首诊负责制目标�强调首诊医师的职责�确保病人在就诊的第一时间得到及时和安全的诊治。细则�门诊首诊负责制1.严格执行首诊科室、首诊医师负责制�不得以任何借口或方式推诿病员。2.首诊医师对病员应以高度的责任心�及时、认真地进行诊治�严密观察病情变化�做好各项记录。3.首诊医师遇疑难病例�在诊断、治疗上有困难时应及时请上级医师会诊。4.如遇不属于首诊科室诊治的病员�应做好病史记录�请相关科室会诊。5.对已挂号但来不及就诊的患者必须安排好到急诊就诊或交接到下一班医师。急诊首诊负责制1.病员由预检处决定挂号科室�由该科室负责对该病员的诊治、观察、会诊等工作�凡牵涉二个以上科室的病员�其他科室应积极配合�不得推诿。如经会诊或观察�确定应由其他科室诊治的病员�经会诊科室同意后转入�不得推诿。2.严重复合伤、多发伤抢救�由各负责科室与急诊危重病科联系�内科系统由GICU负责�外科系统由专科负责�GICU协助。3.牵涉多科室病员�各科应积极配合协作、投入抢救�任何人不得以任何理由推诿病员。新病人入院首日处置规定目标�保障新病人入院