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粤北人民医院胃肠外科凌亚非血液保护的意义•血液保护与心肌保护，肺保护和肾保护是围术期五大保护之一。血液是人类宝贵资源，它与水资源一样面临短缺和污染的危险，有计划和科学的用好这一资源（红色资源），防止它丢失、破坏和疾病传播，就会造福病人，因此血液保护也是“红色保护”。为了救命和治病，手术时应当做到不出血、少出血、不输液或少输血，努力开展自体输血和成分输血，使输血工作由经验性走向科学性，由开放性走向限制性，由粗放型走向集约型。•钟南山院士说：“安全用血是人民的需要，血液保护是我们的职责。”血液保护与输血安全是完全一致的，血液保护好了，就会少输或不输异体血，减少输血传播性疾病和输血不良反应。•血液保护是一个系统工程，它包括：无偿献血/全民教育，血液检测和预警，输血指证/限制性输血，容量治疗/血液稀释，自体输血/血液回收，血浆代用品，微创外科/控制性降压，造血/止血药物，去白细胞血/血浆，血液代用品及血液消毒等十个方面。•输血安全与血液保护措施•一、无偿献血/全民教育•无偿献血是血液保护的重要手段，更要防止血液传播性疾病的根本对策。我国1998年正式实施无偿献血以来，无偿献血从22﹪上升至95.56﹪，自愿无偿献血从5.5﹪上升至84.78﹪。同时我们已在医务人员和人民中间开展了输血风险教育，严厉打击非法采供血行为。过去医学教育只讲如何输血，现在我们要讲能如何避免输血。尽管我国血液的质量有很大的提高，但目前绝对安全的血液仅占临床用血的40-60﹪，乙肝、丙肝和艾滋病的传播仍是输血安全的最大威胁，因此手术前病人仍需签输血同意书，告知输血可能带来的危害和并发症。•二、血液的检测•血液传播的病原体已知有10种：⑴细菌，⑵梅毒螺旋体，⑶疟原虫，⑷人免疫缺陷病毒（HIV），⑸人类嗜淋巴病毒（HTLV），⑹乙肝病毒（HBV），⑺丙肝病毒（HCV），⑻丁肝病毒（HDV），⑼甲肝病毒（HAV），⑽巨细胞病毒（CMV）等。新发现的病原体8种：⑴戊肝病毒（HEV），⑵己肝病毒（HGV），⑶微小B19病毒，⑷人疱疹病毒（HHV），⑸TT病毒（TTV），⑹变异型克雅并，又称疯牛病），⑺西尼罗河病毒（WNV），⑻SARS病毒等。•我国是肝炎大国，HBV感染率达10﹪。HCV90﹪经输血传播。HIV在我国的感染率占采供血5.5﹪，约5.5万人，是传播艾滋病的第二途径。尽管应用核酸护增技术（PCR）可使HBV窗口期自56天缩短至33天，HCV自82天缩短至20天，HIV自22天缩短至11天，但由于窗口期的存在，病毒的基因变异，献血员中无血清转化现象（无抗体产生）以及实验室误差等，输血安全仍不能保证。••由于浓缩红细胞，新鲜冰冻血浆（FFP）和单人份浓缩血小板属于中度感染危险的血致品，而多人份浓缩血小板，冷沉淀和纤维蛋白原属于高度感染危险的血制品，在采供血中应严格筛查血液中所有的病毒，尤其是HVB,HCB和HIV，因此，政府要加大县以上中心血站的投入，更新现有的检测设备，加大对血液采集，加工的监督力度。•输血指证是血液保护的核心，而血细胞比容(HCT)和HB是输血指证的“眼睛”。只要病人血压好，心率、心电图好，动脉氧饱和度（SPO2）好，尿量好和末梢温暖，说明生命器官和组织的灌注氧合充分，HB70～80G/L是完全可以耐受的。为了严格执行输血指证，我们应当在手术室和ICU床旁配备HCT/HB检测仪，以便随时掌控失血情况，减少不必要输血。•三、输血指证/限制性输血•2000年我国制定了卫生部《临床输血法技术规范》，作为国家献血法的配套文件，它是我国第一部输血指南。该文件明确规定血红蛋白（HB）G100/L，不必输血，HB70G/L应输用红细胞，介于70～100G/L之间则视病情而定。近十年循证输血的证据表明，限制性输血（HB70～80G/L）优于开放性输血（HB90～100G/L），前者输血风险逃避率为33﹪，后者为0﹪。在欧洲一项ABC研究和美国CRIT的研究中，均发现ICU的危重病人，输血组相关率死亡率分别为18.5﹪和25﹪，而不输血组分别为10.1﹪和10.0﹪，它充分说明输血会增加并发症和死亡率，因此输血指证的制定是为了限制输血。输血的替代方法•一、容量治疗/血液稀释•为什么病人的HB水平即使达到70～80G/L仍然是安全的，可以恢复的，关键在于有足够飞容量和前负荷。容量治疗是维护循环功能的前提，是血液保护的第一道防线。•血液稀释是容量治疗的重要手段，在大手术之前，病人在麻醉下可实施急性等容量血液稀释（ANH）或高容量血液稀释（HVH），前者将病人血液放出400～800ML，同时用胶体和晶体液补足，术后再将血回输给病人；后者不放血而是在麻醉后输入晶体液和胶体液20～25ML/KG扩容，两者均使病人术中出血为“贫血”之血，减少全血丢失，而血液稀释本身可以改善循环，增加组织的氧供和氧合。•容量治疗/血液稀释应采取晶体液和胶体液联合输注。常用的晶体液为平衡盐液（乳酸林格氏液或醋酸林格氏液），主要补充失血量和维护血管内容量。晶胶比例一般为1：1或1：2.为防止血液过度稀释，应同时检测HCT/HB,HCT不低于21～24﹪，HB不低于70～80G/L。四、输血的替代方法•二、自体输血/血液回收•自体输血就是用病人自己的血治病人的病，用病人自己的血救病人的命。自体输血包括术前自身储血，急性等容量血液稀释和术中、术后的血液回收。自体输血是输血的最佳替代方法。•1.术前自身储血入院前自身储血能有效降低同种输血量和输血病人数，尤其适用稀有血型和RH（-）病人，但一般也担心术前会引起贫血，增加医疗费用，而且可能因差错导致输血反应和细菌污染等不良后果。•2.术中血液回收术中血液回收有两种方法，一种是简单的回收系统，如利用体外循环机回收术中失血，不经洗涤直接回输给病人；一种是血液回收机，它将回收的血液经过洗涤，制成HCT55～80﹪的浓缩红细胞，它具有很好的携氧能力，但仍失了血浆和电解质。简单的回收系统具有全血功能，但含有未经洗涤是游离HB。纤维蛋白，微聚物，骨碎片，脂肪和肝素等杂物。•术中血液回收的禁忌症：肠内容、感染、羊水，恶性肿瘤、尿、骨碎片、凝血剂，儿茶酚胺（嗜洛细胞瘤），脂肪。一氧化碳（电烙烟雾），羧甲唑啉，及表面使用的冲洗液等。四、输血的替代方法•三、血浆代用品•血浆代用品又称胶体液，是容量治疗和血浆稀释的主要液体，由于它们分子量大于晶体液，在血管内停留时间较长，是很好的血浆扩容剂。目前国内常用的血浆代用品有两大类：羟乙基淀粉和明胶。•羟乙基淀粉最新一代叫万汶，其平均分子量为130，000D克分子取代级为0.4，常用HES（130/0.4）表示。其初始扩容效力为100﹪，扩容事件4～6H。它具有毛细血管漏的封堵作用，对肾功能和凝血功能影响小，还可用于3岁以下婴幼儿。最大剂量可达50ML/。•明•胶类常用的产品是佳乐施，它是从牛四肢骨提取的明胶制品，平均分子量20，000D，初始扩容效力为60～70﹪，扩容时间2～4H，由于它对肾脏和凝血功能无影响，使用剂量无明显限制，已在中国安全使用十年。但其过敏反单（1/3000）比羟乙基淀粉（1/20，000）高，用绿色糯米生产飞万汶可能比牛制品的明胶更加“环保”安全。四、输血的替代方法•四、血液代用品•血液代用品通畅指红细胞代用品或氧载体，因为他们不能代血液的凝血和其他功能，主要用于氧的输送。血液代用品分两类：（1）无基质HB溶液；（2）全氟碳乳剂。•无基质HB溶液是将过期人学或动物（牛）血的红细胞溶解后制成，它消除了细胞膜和细胞内成分，能像白蛋白一样来灭菌，是相对稳定的化合物。HB溶液的主要问题是它对内源性一氧化碳（NO）的灭活，NO是内源性血管舒张因子，灭活后会导致血管收缩，产生全身和肺高压，减少冠脉和器官血流，但克服或干扰HB与NO的结合，目前尚未解决。•全氟碳乳剂是无化学性的碳氢化合物，其中氟原子被氢原子取代之后，对O2和CO2具有高度是溶解度，它与HB和氧的结合形式相反，其氧的运输依靠高浓度O2的溶解。但其半衰期短，可发生剂量相关的血小板减少症，在心脏手术中潘氟隆因增加中锋发生率，目前其三期临床试验已叫停。•总之，血液代用品要进入临床还有相当长的路要走！五、微创外科/控制性降压•近年来腔镜手术有了长足的发展，无论是胸腔镜，腹腔镜，膀胱镜和关节经手术，不仅手术创伤小，而且出血少。胸腔镜既可以做胸腔镜内手术，也要以做心内手术。目前计算机铺助手术，介入治疗手术和外科与介入的杂交手术都有好的苗头和进展，使手术更加精确，更有利于血液保护。•麻醉中和术后控制性降压可以减少术中和术后出血，控制性降压与自体血回收为血液保护的两大“法宝”，为此要求麻醉有足够深度，以降低病人应激反应，防止术中高血压。我们常在麻醉基础上合并使用血管扩张药，如佩尔地平，硝普钠或硝酸甘油等，或者在全麻的基础上加用硬膜外麻醉，进一步提高麻醉质量。六、造血/止血药物•外科手术病人术前贫血者（HB100G/L），可给予红细胞生成素（EPO），以减少输血量，每周皮下注射EPO一次，每次40000U，共3-4次，可增加病人造血功能。EPO还可以与急性等容血液稀释结合应用。•抗纤溶液抑肽酶，6氨基已酸和氨甲环酸在大手术中的应用相当普遍。最近发现抑肽酶虽有很好的止血效果，但易导致过敏反应和肾功能损害，增加术后血液透析率，因此主张先使用6氨基已酸和氨甲环酸。•大出血时，特别是大量微血管出血（凝血障碍）时应考虑使用血小板，FFP，冷沉淀或纤维蛋白原，他们是止血的血制品。大出血时的表面止血剂有纤维蛋白胶或凝血酶胶。输用一个单位血小板（一个治疗量），可增加血小板7500-10000/㎜3，血小板的输注可先于FFP，以提高止血效果。•重组的活化VII因子（rVIIa）是最新的止血药物，与组织因子（TF）相互作用能直接激活凝血，产生大量凝血酶。有多个个案报道，在标准治疗失败后,rrVIIa是有效的急救止血药。但在严重稀释性凝血病中，应早期给予。七、去白细胞血•白细胞是亲病毒细胞，是HIV,CMV和HTLV的媒介物，1998年英国担心疯牛病（JCD）的传播，制定了去白细胞的预防措施，并于1999年在全国施行。•白细胞不仅可以携带病毒，还使库血中红细胞受损（变硬），使2，3DPG减少，使红细胞存活下降，损害了氧的运输和释放。输入含白细胞HLA抗原或抗体的血，或血液中含有细胞因子（IL-ΒINF-Α,IL-6,IL-8）,会引起某些非容血性发热性输血反应。严重者可引起输血相关性急性肺损伤（TRALI），因为供血者血浆中存在白细胞抗体，他们与受血者白细胞起反应并激活补体，激发中性粒细胞的粘附和肺内聚体，导致内皮损伤和毛细血管渗漏，产生急性肺损伤，死亡率达5～25﹪。•TRALI的发生率全血红细胞，输FFP也高于红细胞。受血者输入白细胞后，可抑制受血者免疫功能，增加院内感染并导致器官衰竭。现有证据表明，在血液储存前去白细胞，能最大限度减少其有害作用，在体外循环开始时使用白细胞虑器，可以预防肺损伤。总之，输用去白细胞的红细胞和FFP，可防止输血反应，减少疾病传播，有助于输血安全。八、血液消毒•血液消毒又称血液病原体的灭活和去除处理。由于不能保证所有供血不含任何病毒，细菌或昆虫，又不能做到严格的血液筛查，使输血传播性疾病防不胜防，因此人们呼唤血液消毒时代尽快到来。•血液消毒的关键是利用多种化学物质来改变病毒的脂质薄膜，使这些病毒失去致病能力，血液消毒能够消除HCV，HIV及其它表面具有脂质薄膜病毒的感染，但目前临床上尚未能开展。