国防医学院三军总医院病人安全作业手册

國防醫學院三軍總醫院病人安全作業手冊文件版本：2制訂日期：2006/01/12制定單位：醫務企劃管理部醫品組1國防醫學院三軍總醫院病人安全作業手冊目錄項目頁碼通則……………………………………………P.2急診安全作業指引…………………………………P.3手術安全作業指引…………………………………P.31麻醉安全作業指引…………………………………P.56藥事安全作業指引…………………………………P.61護理安全作業指引…………………………………P.79產房安全作業指引…………………………………P.124放射安全作業指引…………………………………P.146檢驗(查)安全作業指引……………………………P.209院內感染管制安全作業指引………………………P.237醫院重大事件緊急處理作業指引…………………P.2882國防醫學院三軍總醫院病人安全作業手冊前言為加強防範醫療疏失之發生，並持續推動以『以病人為中心』之理念，使其具體落實於醫療作業中，本院參照醫院協會於九十二年經行政院衛生署補助辦理『推動以病人為中心之作業環境—建置醫院之作業流程規範』計畫所制定之「醫院安全作業參考手冊」，加以本院現行作業模式制定「病人安全作業手冊」，本作業手冊係以『病人安全』為考量，內容不逾越現行法令規定，因此對於醫院評鑑及法令已有規範者，本作業手冊不重覆的訂定，期能藉由此作業規範之製訂，促使全院同仁重視病人安全作業，以增進醫療安全。通則1.本作業規範針對與病人直接關係、發生頻率最高之九項作業為重點，區分為藥事、護理、急診、手術室、檢驗(查)、放射、產房、麻醉、院內感染等，由各相關單位參考醫院協會所製定之作業指引加以修訂。2.本作業規範是由病人安全角度方面著手，為行政作業之規範，而非醫學專業技術流程，並以侵入性之項目為優先考量。3.現有法令及醫院評鑑已有規範者則依據其標準，本作業規範不重複訂定，完全以病人基本安全考量之。4.醫療通用之縮寫、簡稱及符號應標準化，並列出不得使用的縮寫、簡稱及符號。5.所有醫事人員於執行各項作業前應有職前訓練。6.所有醫事人員須具有專業證照。7.在執行任何外科手術或侵入性處置前，要以主動性的溝通技巧作最後確認的步驟，以確保是正確的病人、手術程序及手術部位。8.對病人進行較隱密性之檢查(如內診)，須有病人同性別之醫護人員陪同在側。3急診安全作業指引主題：急診留觀作業目的：急診病人停留急診室觀察之標準。適用範圍：急診就診病人，病情需要留急診治療觀察者、等候手術或急需住院而暫無病房床位者。安全指引：一般留觀原則：1.病人至急診求診，經醫師診治，符合下列狀況者，可予以留院觀察：1.1病情不穩定，需留院治療觀察者。1.2病情需要住院而暫無一般病房床位者。1.3診斷不明確，且病症持續者。2.於診察病人後決定留觀級數，醫師應依疾病嚴重程度（留觀級數）定時迴診。3.病人於急診留院觀察，如有安排檢查時，醫護人員應於檢查結果確定時，主動向病人及家屬詳加說明。4.病人或家屬對其疾病進展有疑問時，醫護人員應儘快說明之，並予適當之衛教。5.於留觀過程中，病人因病情需要需接受侵入性檢查或手術治療者，醫師應向病人及家屬充分解釋，並請病人及家屬簽署相關同意書。6.住院及離院：6.1病人若症狀改善，生命徵象穩定，經醫師評估後，始予以出院。6.2病人離院前，應予充分衛教（若有衛教單張，應給予病人），交代返家注意事項，並安排門診回診及追蹤。6.3病人若因病情需要需加護病房住院者，於轉送過程中應有生命徵象監視器及急診人員陪同。6.4病人自急診離院前，護理人員應再次評估其生命徵象及症狀，並於病例上記錄，若有異常應向急診診治醫師稟報，並做出適當處理。6.5病人因病情需要，需住院而於急診留觀待床者，若待床時間超過48小時，應詢問病人及家屬意見並協助轉院。4急診留觀病人檢查表一般留觀事項病人姓名：年齡：性別：病歷號碼：VitalSigns：HR：BP：RR：BT：SaO2：Impression：ImportantLabandimageData：1.病人留觀條件：□病情不穩定，需留院治療觀察者。□病情需要急需住院而暫無一般病房床位者。□診斷不明確，且病症持續者。2.病人留觀級數：(留觀級數係依據檢傷級數而定，並依病人病況更改)□一級□二級□三級□四級3.檢查報告是否已向病人或家屬說明？□是□否4.無人陪同之病人的處置：□聯絡其家人到院照顧。□照會社工人員予以協助。5.病人或家屬是否對其疾病進展及現況瞭解？□是□否6.對於病危患者是否依相關規定發予病危通知？□是□否7.病人是否依病情需要需接受侵入性檢查□是□否8.若是病人需接受侵入性檢查者是否予以解釋檢查必要性及相關危險性，並予以簽署同意書？□是□否總評：填表人員：日期：5急診留觀病人檢查表自行急診離院事項病人姓名：年齡：性別：病歷號碼：VitalSigns：HR：BP：RR：BT：SaO2：Impression：ImportantLabandimageData：1.病人離院前生命徵象是否穩定？□是□否2.病人主訴病症是否改善穩定？□是□否3.病人或家屬是否已拿取治療藥物，並瞭解其使用方法及注意事項？□是□否4.是否就病人所患之疾病予病人或家屬衛教（或給予衛教單張）？□是□否5.是否交代返家觀察注意事項，並安排門診追蹤？□是□否6.若病人因個人因素選擇非病危自動出院，是否已告知其危險性並已填寫「自動出院同意書」？□是□否7.需要住院但無病床，於急診留觀超過48小時病人之處理：□病人希望繼續於急診待床□病人同意由急診人員協助轉院，接受轉院醫院為：□其他：總評：填表人員：日期：6急診留觀病人檢查表住院事項病人姓名：年齡：性別：病歷號碼：VitalSigns：HR：BP：RR：BT：SaO2：Impression：ImportantLabandimageData：1.病人或家屬是否對其病情瞭解，並知道住院治療目標？□是□否2.於辦理住院程序有問題者，其處理方式：問題：□已聯絡家屬並協助處理□已照會社工人員協助處理3.病人因病情需要，需加護病房觀察者，是否已填寫病危通知，並向病人或家屬充分說明病情？□是□否4.病人因病情需要，需加護病房觀察者，於轉送過程中，是否有醫護人員護送，並有生命徵象監測儀器？□是□否總評：填表人員：日期：7急診留觀病人查檢表-留觀標準查檢表（一）一般留觀事項評值評值項目是否備註留觀條件是否適當留觀級數是否適當是否依照留觀級數所訂定之時間追蹤病人病況，並於病歷記錄上記載對於病人的反應及要求是否做出適當處理無人陪同之病人的處置是否適當檢查報告的說明是否清楚病情的解釋是否是清楚對於病危患者是否依相關規定發予病危通知需接受侵入性檢查之病人，是否予以解釋檢查必要性及相關危險性，並予以簽署同意書總評評值員：日期：8急診留觀病人查檢表-留觀標準查檢表（二）自行急診離院事項評值評值項目是否備註是否留意病人離院前生命徵象的穩定病人離院前主訴症狀是否改善對病人離院所帶藥物的使用方法及注意事項，是否有適當說明對於病人所患之疾病，予病人或家屬的衛教是否適當返家注意事項的說明及門診追蹤的安排，是否適當非病危自動出院的病人，是否已告知其危險性並已填寫「自動出院同意書」於急診留觀超過48小時病人之處理是否適當總評評值員：日期：9急診留觀病人查檢表-留觀標準查檢表（三）住院事項評值備註評值項目是否對於病人住院治療計畫的說明是否適當病人住院程序的流程是否順暢，若有問題是否有予以協助處理需加護病房觀察者，是否已填寫病危通知，並向病人或家屬充分說明病情需加護病房觀察者，於轉送流程是否正確（是否有醫護人員護送、生命徵象監測儀器）總評評值員：日期：10主題：急診病人就診作業目的：急診病人就診流程規範。適用範圍：所有自行至急診就診或以各種方式送達急診就診之病人。安全指引：1.病人到達急診，負責人員接取病人，並安置於推床。2.病人送達檢傷站，檢傷人員量取生命徵象，並依檢傷分類標準將病人做檢傷分類。2.1一級病人立刻進入急救室處理，並由負責醫護人員依最新高級救命術原則立刻處理。2.2二、三、四級病人至候診區等候檢傷人員通知看診。3.急診醫師根據主訴、病史及理學檢查對病人加以診治。4.根據看診結果予以檢驗、檢查及治療。4.1對於檢驗時間（包括檢體採集及檢驗報告時間）應有評估機制。5.根據初步診療結果，決定病人去向（住院、留觀、手術、准許出院等）。5.1住院病人：應制定住院時效評估機制（包括一般病房及加護病房住院之時效評估）。5.2留觀病人：依留觀標準流程行之，對於各類病況應制定留觀條件及原則。5.3手術病人：手術時效之評估機制，包括緊急手術及一般手術。5.4出院：分為准許出院、自動離院等。建立出院之評估機制（如醫師同意或生命徵象穩定等）。對於自動離院病人是否有追蹤之機制。6.追蹤病人離院情形：6.1是否有適當之門診或住院之安排。7.就診流程評估：7.1評估病人滿意度：應定時定期對於病人就診之滿意度調查，作為改進之參考。評估自動離院病人離院狀況。三日內回診病人概況。7.2相關品管指標為：各級病人候診時間、等候檢驗報告時間、等候特殊X光檢查時間、自動離院之人數及比例、三日內回診人數及比例。7.3急診病人就診作業檢查表：11急診病人就診作業檢查表填寫急診病人就診單完成急診病歷實施步驟：1.病人到達急診，負責人員接取病人，並安置於推床。2.量取生命徵象，並依檢傷分類標準將病人分類。2.1一級病人立刻進入急救室處理，並由負責醫護人員依最新高級救命數原則立刻處理。2.2二、三、四級病人至候診區等候檢傷護士通知看診。3.急診醫師根據主訴、病史及理學檢查對病人加以診治。4.根據看診結果予以檢驗、檢查及治療。5.根據初步診療結果，決定病人去向（住院、留觀、手術、准許出院等）實施後：1.追蹤病人離院情形。2.評估病人滿意度。3.評估自行離院病人離院狀況。4.三日內回診病人概況。備註（注意事項）：1.相關品管指標為：各級病人候診時間、等候檢驗報告時間、等候特殊X光檢查時間、自動離院之人數及比例、三日內回診人數及比例。2.病人候診時間依醫院評鑑標準訂立。□□□□□□□□□□□□總評：12急診病人就診作業查檢表就診前流程評值評值項目是否備註是否符合急診條件病人到達急診，負責人員接取病人，並安置於推床。量取生命徵象之方法及初步判斷是否適當生命徵象評估是否適當，是否及時發現危及病況。檢傷分類標準將病人分類。檢傷分類是否適當。一級病人處理是否適當，是否依高級心臟救命術流程處理之。高級心臟救命術流程之執行是否適當二、三、四級病人至候診區等候檢傷護士通知看診。候診時間是否符合規定。對於候診病人之狀況可否及時掌握及監測。總評：評值員：日期：姓名：性別：病歷號：出生年月日：年月日13急診就診流程查檢表（二）就診後流程評值評值項目是否備註對於病情之說明是否詳盡適當。檢驗時效是否適當（包括取得檢體時間及報告時間）X光檢查時效是否適當（包括檢查時間及報告時間）對於病情之說明、檢驗結果之說明及治療計畫是否適當是否追蹤病人離院機制。對於行動或照護困難之病人是否有適當的安排。評估自動離院病人離院狀況病人本人或家屬是否對於病況瞭解，並有適當之衛教及說明。總評：評值員：日期：姓名：性別：病歷號：出生年月日：年月日14主題：急診病人院內轉送作業目的：安全轉送病人至所要到達之目的地。適用範圍：1.門診2.會診3.住院4.檢查與檢驗5.手術室安全指引：規範1.轉送病人以安全轉達為原則2.接受轉達之地點必須具有急救之設備，相關人員必須具有急診訓練。3.轉送與接受之單位必須有通知之程序4.轉送人員應接受BLS以上之相關訓練途中視需要應有受訓練之人員跟送,若無則必須有呼叫醫護人員之措施實施步驟1.確認病人轉送之單位、路線及人員1.1電梯的控制1.2警衛人員的協助1.3轉送人員的確認：急診護理人員、臨床護理師、急診醫師或是急診護送人員1.4救護車的遣派2.評估病人轉送前的狀況2.1病人意識狀態2.2生命徵象2.3呼吸道的狀況2.4靜脈輸注藥物使用狀況3.評估病人轉送過程中可能使用的儀器與設備，並確認其功能正常3.1生理監