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如何規劃醫院品質暨安全計畫童瑞龍童綜合醫療社團法人副董事長童綜合醫院行政副院長2009.05.26大綱1.規劃理念2.規劃方法(策略性規劃)1.規劃理念1.1品質觀念溝通1.2品質、安全與風險的關係1.3品質管理的策略性定位1.1品質觀念溝通1.1.1醫療品質是什麼？1.1.2品質、安全與風險的關係1.1.3品質典範的轉移1.1.1醫療品質是什麼？服務品質專業品質滿意感動1.1.2品質－安全－風險的關係品質”精進”安全”保障”風險”預防”1.1.3品質典範的轉移只要做就對了JustDoIt把事做對DoItRight做對的事DotheRightThing把對的事做對DotheRightThingRight第一次就把對的事做對DotheRightThingRighttheFirstTime每一次都要把對的事做對DotheRightThingRighttheFirstTimeandEveryTime品質是檢驗出來的品質是製造出來的品質是設計出來的品質是管理出來的品質是習慣出來的1.2醫院品質管理的策略性定位•1.2.1以病人為中心的卓越經營管理系統•1.2.2策略性品質管理•1.2.3策略性品質管理的核心觀念1.2.1以病人為中心的卓越經營管理系統理解與對應服務區域民眾的醫療保健需求溝通與訊息管理（經營方向與推進力）(營運管理）（結果）(資訊系統)經營成效醫療照護與服務的活動與流程統御領導經營策略與計畫宗旨、願景與目標品質管理資源管理財務管理政策規章危機管理病人安全與顧客滿意員工滿意1.2.2策略性品質管理統計的品質管理(SQC)策略的品質管理(SQM)基本的觀點管制(Control)品質是經營策略的重點品質的見解應解決的問題經營優勢的來源焦點藉除去缺陷，使產品/服務均質化市場、顧客的滿意方法統計的工具與分法策略計劃、目標設定、組織運作品質專家的任務改善與統計手法的運用目標設定、教育訓練、跨部門指導、計劃的立案品質的負責部門單一部門所有部門、需要高階的領導1.2.3策略性品質管理的核心觀念•以顧客(病人、家屬與訪客)為中心•高階支持且以身作則•醫院全員與病人合作參與•顧客價值創造的過程•以證據為基礎的持續精進與創新－PDCA循環內部作業流程醫療照護教學研究醫療事務行政管理就醫價值病人安全顧客滿意經營成效策略性思維品質管理體系量測、分析、精進與創新資源投入1.2.3.1品質是環環相扣的價值創造過程就醫價值適切性安全性持續性可近性參與性完整性1.2.3.2就醫價值的六大基本特性1.2.3.3以證據為基礎的持續精進與創新－PDCA循環時間品質精進精進精進創新創新創新PADCPADC2.規劃方法•2.1策略性品質規劃(StrategicQualityPlanning,SQP)：是策略性品質管理的一部分，致力於制定品質政策與目標，並規定必要的運行過程和相關資源以實現品質目標。–品質政策(qualitypolicy)：由醫院的最高管理者正式發佈的該組織關於品質的宗旨和方向。–品質目標(qualityobjective)：在品質方面所追求的具體目的。–品質策略(qualitystrategy)：關於運行過程和相關資源以實現品質目標。–品質管理體系(qualitysystem)：在品質方面指揮和控制組織的管理體系。•2.2連結新制醫院評鑑與JCI基準2.1.1策略性品質規劃架構(1)品質計畫執行外部分析內部分析醫院宗旨、願景與經營目標策略性品質規劃整體品質政策2.1.2策略性品質規劃架構(2)品質差異化價值主張市場區隔市場區隔市場區隔價值主張價值主張品質策略品質管理體系醫院策略性品質目標就醫價值六大基本特性外部分析內部分析醫院宗旨、願景與經營目標策略性品質規劃整體品質政策2.1.2.1策略性品質目標•目標類型:–管制性目標：例如合乎閾值–創新性目標：例如通過JCI認證、品質資訊化•SMART設定原則：–Specific（明確的）。–Measurable（可衡量的）。–Achievable（可達成的）。–Result-Oriented（成果導向的）。–Timely（有期限的）。2.1.2.2創新性目標的例子品質資訊化臨床警訊類CAS1.住院中抱怨2.住院日3.臨床重大生命徵象指標監控類HIM1.TQIP2.THIS3.健保指標4.JCI20層面指標病種安全監測類DSM1.AMI2.Stroke3.TKR4.TURP實驗室異常值警訊系LAS以品管的思維運用資訊系統，提出具臨床意義的品質監測項目，協助臨床日常作業，以提昇醫療照護成效，並減少人工輸入與錯誤。提案小組院長病人安全暨醫療品質審議委員會品保室指標監測和分析品質教育和訓練顧客滿意度調查顧客意見回應異常事件管理品質文件標準化6S小組QCC小組臨床路徑/指引小組安全檢查小組品質促進小組副院長董事會2.1.2.3品質管理體系副主任委員召集人委員品保室執行秘書民眾代表1.內科部2.外科部3.婦產部4.兒科部5.骨科部6.麻醉部7.急診部8.病理部9.感染科10.社福部11.資訊部12.總務部13.影像醫學部1.手術管理委員會2.加護病房管理委員會3.癌症管理委員會4.輸血管理委員會5.輻射防護委員會6.感染管制委員會7.藥事管理委員會8.病理組織審議委員會9.病歷管理委員會10.急診暨急救管理委員會主任委員2.1.2.4病人安全暨醫療品質委員會2.1.3策略性規劃架構(3)學習成長內部流程顧客成效降低醫療爭議案件降低不滿意離院數降低醫療作業延遲提升就醫滿意度提升讚許數提升醫師參與品質改善活動建立重大生命徵象警訊資訊系統降低檢驗/檢查重作推動感動服務將品質列入績效考核降低等候時間運用品管協助醫療照護成效增強臨床品管能力擴大品管標竿學習鼓勵參加競賽與認證策略性目標品質差異化價值主張市場區隔市場區隔市場區隔價值主張價值主張品質策略品質管理體系醫院策略性品質目標就醫價值六大基本特性核心醫療服務核心醫療作業流程外部分析內部分析醫院宗旨、願景與經營目標策略性品質規劃整體品質政策2.1.4策略性規劃架構(4)學習成長內部流程顧客成效降低醫療爭議案件降低不滿意離院數降低醫療作業延遲提升就醫滿意度提升讚許數提升醫師參與品質改善活動建立重大生命徵象警訊資訊系統降低檢驗/檢查重作推動感動服務將品質列入績效考核降低等候時間運用品管協助醫療照護成效增強臨床品管能力擴大品管標竿學習鼓勵參加競賽與認證部門品質工作計畫資源投入全院總體品質工作計畫品質差異化價值主張市場區隔市場區隔市場區隔價值主張價值主張品質策略品質管理體系醫院策略性品質目標就醫價值六大基本特性核心醫療服務核心醫療作業流程外部分析內部分析醫院宗旨、願景與經營目標策略性品質規劃整體品質政策管控機制：•衡量(指標)•監測•分析•評值•回饋•精進與創新以證據為基礎董事會－治理整合式的病人安全與品質促進方案院長/副院長－領導•病人評估•實驗室服務•放射暨診斷影像服務•手術程序•抗生素和其他藥物使用•藥物錯誤和跡近誤失•麻醉和鎮靜•血液和血液製品的使用•病人紀錄•感染控制•臨床研究護理管理•改善病人照護成果•監測護理人員配置計劃的有效性•向管理者們呈報醫師及醫技人員管理專業特權的行使和特定醫療資料的使用病歷審查例如：死亡率/併發症/感染率/會診延遲資料有品質的照護：•診斷和治療•血液使用•手術•藥物處方•執業行為的適當性感控•優先焦點區域•感控監督與通報照護環境•安全和保全管理•危害物質管理•緊急應變管理•消防安全管理•醫療設備管理•公用系統管理員工健康和衛生•例常衛材與藥物的採購•法令規定的通報活動•風險管理•醫療資源利用管理•病人期望和滿意度•員工期望和滿意度•病人和臨床診斷的組合•財務管理•安全危害事件的預防與控制(含國際病人安全目標)(安全、滿意、感動)績效促進2.1.4.1品質精進與創新的基礎要素2.1.4.3風險管理三部曲風險辨識風險評估風險預防風險辨識•找出對病人而言有高風險的事項或服務流程(與單位執掌業務、品質監測或病人安全有關)，例如：藥物儲存、門診處方調劑跌倒評估、病人辨識針頭拔除管道滑脫、管道感染危險物質使用或存放風險評估•依據三個參數的乘積評估風險等級：•預估發生頻次(三級)：高(3)、中(2)、低(1)•預估失效時的危害程度(五級)：•區域或多人死亡受傷(5)•單一人員死亡(4)•單一人員健康受損(3)•輕微或需長期危害健康(2)•作業受到影響(1)•既有預防措施的表現(三級)：優(1)、可(2)、劣(3)風險評估高風險區域風險點預估發生頻率(A)預估失效危害程度(B)既有預防措施的表現(C)風險等級(AXBXC)1.病人評估疼痛跌倒2.實驗室服務住院病人檢體採集21243.血液與其相關製品使用輸血反應232124.放射影像顯影劑漏針病人重照5.手術程序手術病人辨識31266.藥物調劑門診處方調劑21247.麻醉照護麻醉後病人顫抖3319高風險區域風險點預估發生頻率(A)預估失效危害程度(B)既有預防措施的表現(C)風險等級(AXBXC)8.感染管制針頭拔除與回套3319隔離措施24189.環境設施針頭蒐集33218酒精存放33218嬰兒防竊1428火災警覺及應變15210呼吸器設定鍵誤觸24216緊急發電機啟動1515風險預防分類風險辨識風險預防執行成效風險項目風險區域風險點根因分析既有預防措施的表現執行方式執行成效舉證緊急應變嬰兒防竊(E)嬰兒室嬰兒失竊未提高警覺執行演習以提高警覺於6月27日執行演習已於97年6月演習完畢，並修改通報流程為：經廣播：81，81後醫院各單位自動啟動搜尋及注意可疑人物演習紀錄及報告消防火災警覺及應變全院火警發生時之人員傷害甚至死亡建物及財物損失消防演訓人數偏低落實消防教育訓練增加消防教育訓練課程宣導及要求全院每人每年應受消防教育訓練目標值：90%改善前：96年消防演訓人次數為189人次，佔全院10%改善後：1~9月消防訓練上課人次數累積人次數為1752人，累積目標值為1485人，達成率為118.0%綜合性消防演習已於6月份完成1.人資室消防演訓人次數(電腦查詢)2.消防演習紀錄Yes,WeMust!謝謝聆聽!