如何提高麻醉的安全性

如何提高麻醉的安全性莫治强昆医附一院一、概念：目前已公认麻醉科是所有临床学科中最具有潜在风险的学科。临床麻醉围手术期，众多因素牵系着病人的安全，如原先存在的疾病、创伤、手术、年龄、心脏病变引起的病理生理变化、人员素质、工作量及设备是否完善等对麻醉的安全均有密切关系。因此为确保麻醉病人的安全，麻醉前必须对病人进行全面估计，并保证设备处于良好状态。手术时麻醉医师使用各种麻醉药物和方法，使病人意识消失，肢体运动和感觉丧失，应用肌松药使患者自主呼吸消失，故一旦操作及用药不当，可使患者致残，甚至死亡。近年各国（包括我国上海）麻醉因素导致死亡率约为1：10000，但有下降趋势，根据报道约70％的麻醉事故是由于人为失误和设备失灵所致，故这些事故是可以预防的。因此了解各种情况的危险因素，分析意外事故的原因，做到心中有数，加以防患，杜绝失误。二、麻醉意外及死亡的常见原因（一）麻醉操作和管理因素1、气管导管误入食道或导管过深造成单肺通气或肺不张。2、导管接口与回路衔接管脱开，接头标志不清，将笑气接管错接到吸氧管通路。3、气压过高导致气压伤，气道穿通伤，咽喉及气道水肿。4、气管导管漏气、扭曲和阻塞，造成通气不足、气流中断，导致低氧血症、二氧化碳积存及呼吸抑制。5、硬膜外导管置入蛛网膜下腔末发现，注药后造成全脊髓麻醉。6、操作过程中引起自主神经反射：表现为高血压，心动过速、心律失常、支气管痉挛和脑血管意外等。7、误吸：麻醉死亡中因误吸而致死者达20％，而上腹部手术反流的发生率达30％。误吸轻者可引起吸入性肺炎，严重者可导致呼吸窘迫综合症，甚至伴发心功能不全、心衰和肾功能衰竭。孕妇可因巨大子宫压迫胃而延迟胃内容物的排空，促使食管返流增加。急诊手术，由于创伤、疼痛和使用镇痛药等因素可抑制肠蠕动，延长胃内容物排空时间，增加了误吸的发生率。8、严重心律失常：是麻醉常见的并发症，任何心律失常都有潜在的危险性，可导致心肌氧供和氧耗平衡失调，心肌氧供减少，可出现多源性室性早搏。术中心律失常的发生常因麻醉管理不当所致。9、过敏反应：因过敏反应而导致死亡的病人中，约1／4是因心血管虚脱所致，2／3由呼吸衰竭引起，表现为支气管痉挛，迅速出现低氧血症，严重者数分钟可死亡。麻醉药引起的过敏反应，发生率一般较低。近十年来发现乳胶可引起过敏反应，轻者表现接触性皮炎，重者可发生急性高敏反应。有变态反应体质者（如过敏性鼻炎、结膜炎、哮喘或湿疹者）乳胶变态反应的发生率达24％。（二）术前准备不足1、对病人重要器官功能估计不足术前应详细询问病史，认真了解各种体检资料，估计麻醉和手术对病人生理功能的扰乱和影响，但有时往往因病情复杂，难以准确诊断和合理处理，因此必须重视初步评估，并预计可能发生的意外而采取相应预防措施。2、术前患者常伴有高血压、贫血、血容量不足、低血钾等，忽视对上述情况的检查，末及时予以纠正。（三）监测仪及麻醉器械故障1、麻醉机和部件发生故障者能造成严重不良后果，此外其他器械、器材发生故障、失灵及气源接错、喉镜失灵、气管导管漏气以及监测仪、除颤仪故障等均可造成低氧血症，通气不足，高碳酸血症。2、麻醉过深多见于挥发罐故障，致使吸入麻醉药吸入浓度过高，导致低血压，心动过缓，甚至心跳骤停。3、现代临床麻醉应用各种监测仪器日益广泛，各种电子仪器因质量、使用不当、保管和维修不当等，可致仪器失灵，造成监测失误，延误治疗时机。4、监测项目数据失真（1）SpO2数据失实可能受下列因素影响：①电灼干扰②静脉充血③指甲上涂抹指甲油或污染④探头位置不当。正常情况下，SpO2的脉率次数与心电图的心率一致，如出现不一致或波型不规则，提示SpO2不能准确反映氧合血红蛋白饱合度，应及时查找原因并纠正。（2）无创动脉压监测是采用振动的原理，当袖带位置捆放不当、袖带宽度与上臂长度不匹配、袖带捆绑过松过紧等均可影响无创血压读数的准确性。当患者出现心动过缓和心律失常时其读数也可受到干扰。因此当对无创血压有疑问时，可用水银柱血压计校对，以便及时发现问题，及时处理。（四）麻醉选择不当1、麻醉方法选择不当如严重休克病人选择椎管内麻醉，疑有气道压迫末行气管插管而施行颈丛麻醉或静脉全麻。2、麻醉时机选择不当如患者有严重休克、严重脱水及电解质平衡紊乱末得到纠正时，施行手术麻醉。3、麻醉药选择不当如高血钾、烧伤病人选用司可林，哮喘病人选用组胺释放药物硫喷妥钠等。（五）麻醉中的失误1、用药失误标签不清或拿错盛其他药物的注射器；计算错误，赞成用药过量。2、输入错误血型或污染血。3、使用不熟悉的药物或麻醉方法。4、缺少必要的麻醉设备和急救措施的情况下，冒然施行手术麻醉。三、麻醉意外的防治如何做好麻醉，预防一切不良后果的发生，是我们应尽的职责和目标，应采取以下措施：（一）提高麻醉医师素质和水平，加强继续教育。麻痹大意是安全最大的隐患之一。麻醉医师面临的是失去自我保护的病人，故时刻都要有“任何麻醉均可能发生意外”的意识。工作时一定要集中精力，认真观察病情变化，严格按常规实施麻醉。（二）做好麻醉前访视工作，仔细了解病人的病情，麻醉手术史及药物过敏史。对心、肺、肝、肾等重要器官做出准确的评估，术前进行必要的相关检查，根据病情和手术要求，选择最合适的麻醉，制定相应的麻醉方案。对术前准备不充分的择期手术，应本着对病人负责的原则，讨论协商，延期手术。（三）无论实施何种麻醉，都必须备有麻醉机和抢救设备，麻醉期间不得擅自离开工作岗位，不得兼顾与麻醉无关的其他工作，牢记“只有小手术，没有小麻醉”。（四）改善设备，加强监测分析国内外发生的差错事故证明，要提高麻醉的安全性必须改善设备，熟悉和掌握各项设备的使用及性能，根据所在医院的条件至少应进行无创血压、心电图及氧饱合度的监测，必要时监测体温。（五）维护循环功能稳定应做到术前充分评估循环功能，有心肺功能不全者应作进一步检查明确诊断。术中加强对循环功能监测，保持呼吸道通畅和良好通气，避免缺氧和二氧化碳蓄积，纠正血容量不足，及时适当补血、补液，避免血压过大的波动。及时治疗各种心律失常，消除各种诱发因素，降低心肌应激性。（六）麻醉器械故障的预防和处理使用新的麻醉器械，应进行统一学习，掌握器械的性能和技术关键，加强对麻醉器械的检查、维修和保养，使用前认真检查，确保器械完好、无故障。（七）加强麻醉过程及术后病人的监测病人进入手术室即应进行血压、脉搏、呼吸等监测，大、中手术还需进行中心静脉压、心电图、氧饱合度监测。定时记录尿量，有条件者可进行有创动脉压的持续监测。特殊巨大手术需进行血气及电解质测定，放置漂浮导管测定肺动脉压、毛细血管锲压、心排出量和体循环阻力等血流动力学参数。（八）加强呼吸管理，预防和处理低氧血症、高碳酸血症术前应充分评估病人的肺功能，对心肺功能低下者应作进一步检查，行动脉血气分析等。术中充分给氧，监测呼吸频率、潮气量、通气量、气道压力，听诊双肺呼吸音。气管插管后，必须确保导管位置正确，可通过两肺听诊及呼气末二氧化碳监测进行判断。术毕拨管应完全符合拨管指征，拨管后继续加强观察，防止气道阻塞、低氧血症和二氧化碳潴留。（九）术毕并不是麻醉结束，全麻病人必须清醒并呼吸、循环稳定，硬膜外麻醉平面T6以下，方可送回病房。为防止病人在苏醒期间发生意外，应加强苏期的观察。四、加强麻醉质量控制为更好地“以病人为中心“，提高麻醉工作质量，全面开展麻醉质量控制工作，实施制度化、标准化、规范化管理，将麻醉质量控制纳入科室建设和管理轨道，提高麻醉人员素质，优化对病人的服务，提高麻醉安全性，减少或避免差错事故的发生，故很有必要尽快成立我省的麻醉质量控制中心，在省卫生厅医政处直接领导下工作，系省卫生厅医政处的派出机构。麻醉质控中心的工作，主要是开展调查研究，了解麻醉科的现状和麻醉质量，制定各项制度、标准、常规和质控规程，重视继续教育，不断提高麻醉人员的素质和业务水平，以及不断改善麻醉科的仪器设备，提高麻醉安全。为了不断提高麻醉质量及麻醉技能，切实执行麻醉科工作制度，主要有：（一）岗位责任制（二）术前会诊、讨论制度（三）术后访视制度（四）疑难危重病例讨论制度（五）交接班制度（六）业务学习制度（七）安全防范制度（八）药品管理制度及仪器设备保管制度（九）麻醉用具保管消毒制度只要认真执行上述工作制度，麻醉的安全性定能得到有效的保证，更有利于麻醉医疗质量、业务水平的提高，更好地为病人服务，使麻醉科在医院的发展起着促进和保障作用，更是医院良性运转和危重病人救治的重要科室。