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1安全生产事故案例分析2（一）能量、有害物质能量、有害物质是危险、危害因素产生的根源，也是最根本的危险、危害因素。危险、有害因素的产生3（二）失控（1）故障（包括生产、控制、安全装置和辅助设施等）（2）人员失误（3）管理缺陷(4)环境因素4危害因素的分类物理性危险、危害因素1.按导致事故和职业危害的直接原因进行分类化学性危险、危害因素生物性危险、危害因素心理、生理性危险、危害因素行为性危险、危害因素其他危险、危害因素5物理性风险、危害因素•设备、设施缺陷•防护缺陷•电危害•噪声危害•振动危害•电磁辐射•运动物危害•明火•能造成灼伤的高温物质•能造成冻伤的低温物质•粉尘与气溶胶•作业环境不良•信号缺陷•标志缺陷•其他物理性危险和危害因素6化学性风险、危害因素•易燃易爆性物质•自燃性物质•有毒物质•腐蚀性物质•其他化学性危险、危害因素•致病微生物•传染病媒介物•致害动物•致害植物•其他生物性危险、危害因素生物性风险、危害因素7心理、生理性风险、危害因素•负荷超限•健康状况异常•从事禁忌作业•心理异常•辨识功能缺陷•其他心理、生理性危险危害因素•指挥错误•操作失误•监护失误•其他错误•其他行为性危险和有害因素行为性风险、危害因素其他风险、危害因素8•物体打击•车辆伤害•机械伤害•起重伤害•触电•淹溺•灼烫•火灾•高处坠落•坍塌参照GB6441-86《企业伤亡事故分类》，将风险、危害因素分为20类2.参照事故类别进行分类•冒顶、片帮•透水•放炮•火药爆炸•瓦斯爆炸•锅炉爆炸•容器爆炸•其他爆炸•中毒和窒息•其他伤害9参照卫生部、原劳动部、总工会等颁发的《职业病范围和职业病患者处理办法的规定》，将危害因素分为生产性粉尘、毒物、噪声与振动、高温、低温、辐射（电离辐射、非电离辐射）、其他危害因素等七类。10危害辨识的主要内容•厂址•厂区平面布局•建（构）筑物•生产工艺过程•生产设备、装置•粉尘、毒物、噪声、振动、辐射、高温、低温等有害作业部位•工时制度、女职工劳动保护、体力劳动强度•管理设施、事故应急抢救设施和辅助生产、生活卫生设施11重大风险、危害因素的辨识※重大风险、危害因素重大风险、危害因素是指能导致重大事故发生的风险、危害因素ILO《预防重大事故公约》将重大事故分为以下两类：•由易燃易爆物质引起的事故•由有毒物质引起的事故12重大危险源:是指长期地或者临时地生产、搬运、使用或者储存危险物品，且危险物品的数量等于或者超过临界量的单元（包括场所和设施）。13※重大风险、危害因素的辨识根据风险、有害物质的种类及其限量出发来确定重大危险、危害因素：物质名称数量（t）1．一般易燃物质：易燃气体高易燃液体200t50000t2．特种易燃物质：氢环氧已烷50t50t3．特种炸药：硝酸铵硝酸甘油三硝基甲苯2500t10t50t14（一）直观经验法对照经验法类比方法（二）系统安全分析方法•事件树（ETA）•事故树（FTA）危险辨识和分析方法15危险、有害因素控制1、事故预防优先原则：——消除——预防——减弱——隔离——连锁——警告2、针对性、可操作性和经济合理性16风险控制措施的制订按如下顺序选择控制措施：1.消除风险如：用无毒、非可燃物代替高毒、高燃溶剂。2.降低风险（1）用低毒、低燃物替代高毒、高燃物。（2）将风险源与接受者隔离如：机器防护装置，防手触锯床之刃；幕状物以防眼触焊弧之光；局部排风系统把工人呼吸区的有毒蒸气抽走。（3）限制风险如：工程技术措施：刨床的自动喂料装置；管理措施：轮班制以减少暴露时间；某些过程在现场无人时进行。173.使用个体防护装置仅当无立即可行的其他方式，作为临时暂且措施，才使用个体防护装置。因为个体防护装置有如下缺点：（1）不能消除或降低风险；（2）如因任何原因装置失效，则工人完全暴露于危害中；（3）如装置妨碍了工人完成工作任务的能力，则会形成新的问题。18控制危险、有害因素的对策如下：（一）改进工艺过程，机械化、自动化（二）设置安全装置（三）预防性的机械强度试验（四）电气安全对策（五）机器设备的维护保养和计划检修（六）工作地点的布置与整洁（七）个人防护用品19应急预案的内容•总则•组织指挥系统及职责•预警和预防机制•应急响应•后期处置•保障措施•附则•附录20应急预案类别按责任主体：企业预案和政府预案按影响范围：现场预案和场外预案21编制方法成立编制工作组危险和应急能力分析预案编制预案的评审和发布预案的实施22应急培训与演习应急培训的范围应包括：政府主管部门的培训；——社区居民培训；——企业全员培训；——专业应急救援队伍培训。23应急培训的基本内容（1）报警（2）疏散（3）火灾应急培训（4）不同水平应急者培训24训练和演习类型（1）基础训练。（2）专业训练。（3）战术训练。（4）自选课目训练。25安全生产事故调查26事故调查的目的分析事故原因完善控制措施找出事故教训分析事故损失落实事故责任防止事故重复发生27事故调查处理原则☉实事求是、尊重科学的原则。☉“四不放过”的原则。☉公正、公开的原则。☉分级管辖的原则。28事故调查的程序成立事故调查组事故现场处理物证搜集实施材料搜集证人材料搜集现场摄影事故图绘制事故原因分析事故调查报告编写事故调查结案归档29事故调查组构成轻伤、重伤：企业负责人、生产、技术、安全、工会死亡：企业主管部门、安全监督（煤矿、劳动）、公安部门、工会重大死亡事故：省级主管部门、安全监督（煤矿、劳动）、公安部门、监察、工会邀请人民检察院派员参加组成人员要求：具有事故调查所需要的某一方面的专长与所发生事故没有直接利害关系30特别重大事故调查《国务院关于特别重大事故调查程序暂行规定》（1）特大事故发生单位属于国务院管理部门——国务院归口管理部门组织事故调查组；（2）特大事故发生单位直属于地方——省、自治区、直辖市人民政府负责组织事故调查组；（3）涉及多部门、多地区和军民两方面的特别重大事故——必要时由全国安全生产委员会负责组织事故调查组；（4）特大事故调查组——归口管理部门、公安部门、监察部门、计划综合部门、劳动（安全）部门组成，（检察机关和工会派员参加）。（5）特大事故调查组写出事故调查报告后，应当报送组织调查的部门，经组织调查的部门同意，调查工作报告结束。31事故调查组的职责☉事故发生原因、过程和人员伤亡、经济损失情况；☉确定事故的性质和责任；☉提出处理意见和防范措施的建议；☉提出对事故责任者的处理建议；☉检查控制事故的应急措施是否得到落实；☉写出事故调查报告。32事故调查组有权向发生事故的企业和有关单位、有关人员了解有关情况和索取有关资料，任何单位和个人不得拒绝权力33事故树分析事故树分析又称为故障树分析，是一种演绎的系统安全分析方法。它是从要分析的特定事故或故障开始（顶上事件），层层分析其发生原因，直到找出事故的基本原因，即故障树的底事件为止。1、选择合理的顶上事件2、资料收集准备3、建造故障树※事故树分析的几个阶段4、简化或者模块化5、定性分析6、定量分析事故调查常用技术34静电引起LPG燃爆静电火花LPG达到爆炸下限T作业时与导体接触化纤与人体摩擦AFX1X2.+充装静电放电人体静电放电..静电积累静电积累液化气冲击钢瓶内壁管线内部粗糙X3X4计量标定不当未按时校验X5X6.LPG泄露灌瓶间通风不良喷枪泄露X9未定时排风无排风设备X10X12喷枪与钢瓶接头不严排风机损坏X11++X8GHCBEDLPG流速过高++X7※事故树分析举例（静电引起LPG燃爆事故树）35故障类型和影响分析分析各个环节各种可能的失效类型对作业活动目的的影响，或者，对于一个工作系统，分析各个子系统/设备/元件各种可能的故障类型对工作系统功能的影响，以及产生的安全健康危险，然后提出控制措施的建议，这就是故障类型和影响分析。如：要求停机时，无法停机流量过大或过小36分析步骤明确对象确定分析基本要求详细说明分析的系统分析故障类型及其影响根据分析的结果确定故障等级37事故调查取证一般原则现场物证包括：破损部件、碎片、残留物、致害物的位置等在现场搜集到的所有物件均应贴上标签，注明地点、时间、管理者所有物件应保持原样，不准冲洗擦拭对健康有危害的物品，应采取不损坏原始证据的安全防护措施38事故勘察、调查取证的技术方法现场勘察取证事故现场摄影拍照绘制事故现场图事故人证材料见证人当班39事故的概念:是一种可能造成人员伤害和财产损失的意外事件。——摘自H.W.海因里希、F.伯德《事故预防》事故具有的特性:因果性偶然性潜伏性三、安全生产事故分析40事故致因理论•早期事故致因理论（如海因里希事故因果连锁论等）•二次世界大战后的事故致因理论（如能量意外释放论等）•现代的系统安全理论41事故频发倾向：指个别人容易发生事故的、稳定的、个人的内在倾向。如：某人稳定发生事故42海因里希事故因果连锁论该理论认为：事故的发生不是一个孤立的事件，尽管事故发生可能在某一瞬间，却是一系列互为因果的原因事件相继发生的结果。事故原因：直接原因间接原因基本原因43遗传环境人的缺点不安全行为事故伤亡不安全状态海因里希事故因果连锁论44博德事故因果连锁管理原因个人原因、工作条件不安全行为、不安全状态事故伤害45管理失误起因物加害物行为人不安全状态不安全行为事故人物事故统计分析因果连锁模型包括第三者46造成事故的原因：•生产过程中存在可能发生意外释放的能量或风险物质•导致能量或风险物质约束或限制失效的各种不安全因素—人员的不安全行为—机物的不安全状态—环境的不安全条件—安全管理上的缺陷47人的不安全行为物的不安全状态能量和危险物质的意外释放事故：人员伤亡财产损失基本因素：人的因素、环境因素48事故原因分析直接原因间接原因49直接原因：人的不安全行为、物的不安全状态、不安全的作业环境间接原因：技术和设计有缺陷管理缺陷50☉物体打击☉车辆伤害☉机械伤害☉起重伤害☉触电☉淹溺☉灼烫☉火灾☉高处坠落☉坍塌按伤害方式划分参照GB6441-86《企业伤亡事故分类》20类☉冒顶片帮☉透水☉放炮☉瓦斯爆炸☉火药爆炸☉锅炉爆炸☉容器爆炸☉其它爆炸☉中毒和窒息☉其他伤害51☉轻伤事故：指只有轻伤的事故；导致受伤者损失一个或一个以上工作日而未达到重伤程度的事故；☉重伤事故：指有重伤无死亡的事故；☉死亡事故：指一次死亡1～2人的事故；☉重大伤亡事故：指一次死亡3～9人的事故；☉特大伤亡事故：指一次死亡10人以上（含10人）的事故。按事故严重程度52一般事故；重大火灾事故；特大火灾事故。火灾事故按严重程度分类53（1）民航客机发生机毁人亡（死亡40人及其以上）事故。（2）专机和外国民航客机在中国境内发生的机毁人亡事故。（3）铁路、水运、矿山、水利、电力事故造成一次死亡50人及其以上，或者一次造成直接经济损失1000万元及其以上的。（4）公路和其他发生一次死亡30人及其以上或直接经济损失在500万元及其以上的事故（航空、航天器科研过程中发生的事故除外）。（5）一次造成职工和居民100人及其以上的急性中毒事故。（6）其他性质特别严重、产生重大影响的事故。特别重大事故调查程序暂行规定中分类54伤亡事故的计算方法适用于企业、部门以及省、市、县上报伤亡事故时，使用的计算方法：☉千人死亡率☉千人重伤率☉伤害频率☉伤害严重率☉伤害平均严重率☉按产品、产量计算的死亡率55企业职工伤亡事故经济损失统计标准《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》国家标准GB6721-86☉伤亡事故经济损失：企业职工在劳动生产过程中发生伤亡事故所引起的一切经济损失，包括直接经济损失和间接经济损失。☉直接经济损失：因事故造成人身伤亡及善后处理支出的费用和毁坏财产的价值。☉间接经济损失：指因事故导致产值减少、资源破坏和受事故影响而造成其他损失的价值。56直接经济损失统计范围☉人身伤亡后所支出的费用（医疗、丧葬、补助、歇工）☉善后处理费用（处理、抢救、清理）☉财产损失价值（固定、流动）间接经济损失统计范围☉减产、停产损失价值☉工作、资源损失价值☉处理环境污染，培训等费用573.4计算方法☉经济损失计算☉工作损失计算☉固定资产、流