安全事故案例分析模拟试题4二、对责任者的处理对于事故责任者的处理,国务院决定,由监察部牵头,广东省有关部门参加,高检院提前派人介入立案审查,对有关责任者提出处理意见。三、事故的教训这次事故暴露出深圳市在城市建设中存在许多重大安全问题,教训极为深刻。1.深圳城市规划忽视安全要求,深圳市政府没有认真贯彻“安全第一,预防为主”的方针,安全意识淡薄,对清水河仓库区的总体布局未按国家有关安全规定进行审查,使易燃、易爆、剧毒化学危险品仓库,牲畜和食物仓库以及液化石油气储罐等设施,集中设置在与居民点和交通道路不符合安全距离规定的区域。存放化学危险品的清六平仓离繁华市区的国贸大厦仅4.2千米,煤气储运站建在居民住宅小区,与清六平仓水平距离仅300多米,严重威胁着深圳市的安全。深圳市缺水长期未得到解决,这次事故由于消防无水,失去了火灾初期的灭火良机。2.不按国家有关规定审批成立公司,失查失职。深圳市政府未按国家颁布的有关安全法规、条例的规定对申办安贸危险品公司的报告进行严格审查,就以深府办[1990]688号《关于成立深圳市安贸危险物品储运公司的批复》批准成立安贸公司。1989年清理整顿公司时,市政府在深府〔1989]361别关于对市属党政机关七十四家公司(企业嫩并的处理决定仲曾明确:“深圳市爆炸危险品服务公司、深圳市消防器材技术中心合并后移交给行业公司管理”,但实际是既没合并,也没移交,市政府对此也没有进行检查。在公安部门如何防止火灾火险工作方面,市政府监督检查也很不得力。3.深圳市公安局执法不严,监督不力。市公安局作为民用爆炸物品发放许可证的政府主管部门,未按规定严格审查,就给安贸危险品公司发放《广东省爆炸物品储存许可证》、《剧毒物品储存许可证》、《深圳市爆炸品、危险品接卸中转许可证》,使该公司在不具备国家规定的安全条件下,经营民用爆炸物品合法化。对清六平仓严重火灾隐患,深圳市公安局消防部门于1991年2月13日曾发生火险隐患整改通知书,要求:“储存爆炸危险物品的仓库应立即停止使用,储存的爆炸性危险物品应在2月20日前搬出,否则按有关规定严肃查处”。但此后再未进行任何督促整改和安全检查,致使重大隐患未能消除而发生事故。4.执法监督部门不严格履行监督职能,为下属公司控制化学危险品经营开方便之门。安贸危险品储运公司是中国对外贸易开发集团(简称中贸发公司)下属的储运公司与深圳市爆炸危险物品服务公司联合投资建立的。爆炸危险物品服务公司是市公安局派出的。该公司在安贸公司中占有20%的股份。合作经营合同规定,安贸公司由中贸发公司承包经营,爆炸危险物品服务公司负责“向深圳市人民政府申请办理登记注册、领取经营许可证、营业执照等事宜”,“组织并提供充足的储存货源”等。1991年2月6日起,凡是进入特区内的化学危险物品,一律存放在深圳安贸危险物品储运公司仓库保管。原批准给各单位的危险物品仓库暂停使用,现库存化学危险物品必须在2月13日前调回安贸危险物品储运公司仓库保管”。“对集中后的危险物品需要提取的,需经市公安局业务管理部门同意,凭运输证到安贸危险物品储运公司办理提、运手续。对违反此规定的,一经发现,将根据《中华人民共和国治安管理处罚条例》和《化学危险物品管理条例胸予处理”。安贸公司凭借和公安局的这种特殊关系,在化学危险品储运中,长期不符合安全要求,严重违章混存化学危险品,以致发生爆炸火灾事故。5.安贸公司为获得经营化学危险品的许可,弄虚作假,欺骗上级领导机关。1990年深圳市爆炸危险物品服务公司和中贸发(集团)储运公司合作经营安贸公司,为谋取高额利润在给市政府的可行性研究报告中,未真实反映情况,有意把不符合安全规定的干杂货平仓说成是符合安全规定的危险物品仓库。骗得了经营化学危险品储运的许可证。6.安贸公司安全管理混乱,冒险蛮干。在危险品仓库管理方面,安贸公司不按审批存放的危险品种类规定,严重混存各类化学危险品。货物到达才临时指定仓库堆放的现象时有发生,仓管员和搬运工仅根据仓库剩余空间大小决定存放地点和存放方式,混存混装司以为常。危险品接卸过程,不按规范化程序执行、安贸公司在接到火险隐患通知书后,不按通知要求整改,未将重大隐患消除。这种疏于管理、违章指挥、违章作业、有令不行、有禁不止的行为,决定了发生事故的必然性。四、防范措施1.要搞好城市规划和市政建设。各级政府在城市规划中,要有全局观念,统筹规划,合理布局,始终坚持经济建设与市政建设同步发展的原则,确保人民生命和国家财产的安全。新建、改建、扩建工程在确保安全的前提下,方可施工、投产和使用,已建工程有安全问题的,要及时采取措施,对严重影响城市安全的重大隐患要彻底解决。2.加强化学和爆炸危险物品的安全管理。各级政府要把危险物品的储运问题纳入城市规划统筹考虑,特别是要把化学危险品、剧毒物品、爆炸物品,易燃易爆物品的库区、专用线、码头等工程作为重点列入总体规划。各级公安机关要严格执法,坚持原则,严格危险物品审批发证的手续。化学危险品和民用爆炸物品经营主管部门,要加强安全管理。从事危险物品生产、储运、销售、使用的单位,一定要建立和落实严格的管理制度,加强对有关人员安全意识的教育和有关专业知识与技能的培训,提高人员素质。3.要认真落实各级领导的安全生产责任制。各地区、各部门和企业的行政一把手,是安全生产的第一责任者,要切实加强对安全工作的领导,真正负起安全生产的责任,要严格按国务院《关于加强安全生产工作的通知》,做好安全工作。4.为吸取“8.5”爆炸事故的教训,各有关部门和各级政府要切实加强对生产和经营化学危险品及民用爆炸品的企业监督检查,对不符合安全生产要求的企业,要采取果断措施进行整改,防止重大事故的发生。二十、宁波市北仑港发电厂“3.10”电站锅炉爆炸事故1993年3月10日,浙江省宁波市北仑港发电厂一号机组发生一起特大锅炉炉膛爆炸事故(按《电业生产事故调查规程》界定),造成死亡23人,重伤8人,伤16人,直接经济损失778万元。该机组停运132天,少发电近14亿度。一、事故经过1993年3月10日14时07分24秒,北仑港发电厂1号机组锅炉发生特大炉膛爆炸事故,人员伤亡严重,死23人,伤24人(重伤8人)。北仑港发电厂1号锅炉是美国ABB-CE公司(美国燃烧工程公司)生产的亚临界一次再热强制循环汽包锅炉,额定主蒸汽压力17.3兆帕,主蒸汽温度540度,再热蒸汽温度540度,主蒸汽流量2008吨/时。1993年3月6日起该锅炉运行情况出现异常,为降低再热器管壁温度,喷燃器角度由水平改为下摆至下限。3月9日后锅炉运行工况逐渐恶化。3月10日事故前一小时内无较大操作。14时,机组负荷400兆瓦,主蒸汽压力15.22兆帕,主蒸汽温度513度,再热蒸汽温度512度,主蒸汽流量1154.6吨/时,炉膛压力维持负10毫米水柱,排烟温度A侧110度,B侧158度。磨煤机A、C、D、E运行,各台磨煤机出力分别为78.5%、73%、59%、38%,B磨处于检修状态,F磨备用。主要CCS(协调控制系统)调节项目除风量在“手动”调节状态外,其余均投“自动”,吹灰器需进行消缺,故13时后已将吹灰器汽源隔离。事故发生时,集中控制室值班人员听到一声闷响,集中控制室备用控制盘上发出声光报警:“炉膛压力‘高高”’、“MFT”(主燃料切断保护)、“汽机跳闸”、“旁路快开”等光字牌亮。FSS(炉膛安全系统)盘显示MFT的原因是“炉膛压力‘高高”’引起,逆功率保护使发电机出口开关跳开,厂用电备用电源自投成功,电动给水泵自启动成功。由于汽包水位急剧下降,运行人员手动紧急停运炉水循环泵B、C(此时A泵已自动跳闸)。就地检查,发现整个锅炉房迷漫着烟、灰、汽雾,人员根本无法进入,同时发现主汽压急骤下降,即手动停运电动给水泵。由于锅炉部分PLC(可编程逻辑控制)柜通讯中断,引起CRT(计算机显示屏)画面锅炉侧所有辅助设备的状态失去,无法控制操作,运行人员立即就地紧急停运两组送引风机。经戴防毒面具人员进入现场附近,发现炉底冷灰斗严重损坏,呈开放性破口。二、事故造成的损坏及人员伤亡情况该起事故死亡23人,其中电厂职工6人(女1人),民工17人。受伤24人,其中电厂职工5人,民工19人。事故后对现场设备损坏情况检查后发现:21米层以下损坏情况自上而下趋于严重,冷灰斗向炉后侧例呈开放性破口,侧墙与冷灰斗交界处撕裂水冷壁管31根。立柱不同程度扭曲,刚性梁拉裂;水冷壁管严重损坏,有66根开断,炉右侧21米层以下刚性梁严重变形,0米层炉后侧基本被热焦堵至冷灰斗,三台碎渣机及喷射水泵等全部埋没在内。炉前侧设备情况尚好,磨煤机、风机、烟道基本无损坏。事故后,清除的灰渣934立方米。该起事故最终核算直接经济损失778万元人民币,修复时间132天,少发电近14亿度。因该炉事故造成的供电紧张,致使一段时间内宁波地区的企业实行停三开四,杭州地区停二开五,浙江省工农业生产受到了严重影响,间接损失严重。三、事故原因该起锅炉特大事故极为罕见,事故最初的突发性过程是多种因素综合作用造成的。以下,仅将事故调查过程中的事故机理技术分析结论综合如下:1.运行记录中无锅炉灭火和大负压记录,事故现场无残焦,可以认定,并非煤粉爆炸。2.清渣过程中未发现铁异物,渣成份分析未发现析铁,零米地坪完整无损,可以认定,非析铁氢爆炸。3.锅炉冷灰斗结构薄弱,弹性计算确认,事故前冷灰斗中积存的渣量,在静载荷下还不会造成冷灰斗破坏,但静载荷上施加一定数量的集中载荷或者施加一定数量的压力,有可能造成灰斗失稳破坏。4.事故发生后的检验结果表明,锅炉所用的水冷壁管材符合技术规范的要求,对水冷壁管断口样品的失效分析证实,包角管的破裂是由于冷灰斗破坏后塌落导致包角管受过大拉伸力而造成的。5.对于事故的触发原因,两种意见:一种意见认为,“3.10”事故的主要原因是锅炉严重结渣。事故的主要过程是:严重结积渣造成的静载加上随机落渣造成的动载,致使冷灰斗局部失稳;落渣入水产生的水汽,进入炉膛,在高温堆渣的加热下升温、膨胀,使炉膛压力上升;落渣振动造成继续落渣使冷灰斗失稳扩大,冷灰斗局部塌陷,侧墙与冷灰斗连接处的水冷壁管撕裂;裂口向炉内喷出的水、汽工质与落渣入水产生的水汽,升温膨胀使炉膛压力大增,造成MFT动作,并使冷灰斗塌陷扩展;三只角角隅包角管先后断裂,喷出的工质量大增,炉膛压力陡升,在渣的静载、动载和工质闪蒸扩容压力的共同作用下,造成锅炉21米以下严重破坏和现场人员重大伤亡。因此,这是一起锅炉严重结渣而由落渣诱发的机械一热力破坏事故。另一种意见认为,3月6日~3月10回炉内结渣严重,由于燃烧器长时间下摆运行,加剧了灰斗结渣。这为煤裂角气和煤气的动态产生和积聚创造了条件。灰渣落入渣斗产生的水蒸汽进入冷灰斗,形成的振动加速了可燃气体的生成。经分析计算,在0.75秒内局部动态产生了2.7千克以上混合可燃气体,逐步沿灰斗上升,在上升过程中,由于下二次风与可燃气混合,混合温度在470度左右(未达着火温度)。突遇炽热碎渣的进入或火炬(燃烧器喷焰)随机飘入,引起可燃气体爆炸,炉膛压力急剧升高,炉膛出口压力达2.72手帕以上,触发MFT动作。爆炸时,两侧墙鼓出,在爆炸和炉底结渣的联合作用下,灰斗与两侧墙连接处被撕裂,灰斗失稳下塌,包角管和联箱水平相继破裂,大量水汽泄出,炉内压力猛烈升高,使事故扩大。6.锅炉投入运行后,在燃用设计煤种及其允许变动范围内煤质时出现前述的严重结渣和再热汽温低、局部管段管壁超温问题,与制造厂锅炉炉膛的结构设计和布置等不完善有直接关系,它是造成这次事故的根本原因。另外,除上述诸技术原因外,北仑电厂及有关单位在管理上存在的一些问题,也是导致这起事故发生的原因:该事故机组自3月1日以来,运行一直不正常,再热器管壁温连续超过报警温度。虽经采取调整火焰中心,加大吹灰和减轻负荷等措施,壁温超限问题仍未解决。按ABB-CE公司锅炉运行规程规定,再热器壁温的报警温度为607度,3月6日至3月10日,再热器壁温多在640度和670度之间,锅炉负荷已从600兆瓦减至500兆瓦,再减至450兆瓦,到3月10日减至400兆瓦,再