事故案例分析安全事故案例分析重视安全隐患——注册安全工程师执业资格考前培训1事故案例分析第一章安全生产事故预防的基本知识第一节危险、有害因素辩识的基本知识一、安全生产中主要危险、有害因素的类别《生产过程危险和有害因素分类与代码》(GB/T13816—1992)6大类、37小类《企业职工伤亡事故分类标准》(GB6441—1986)16类《职业病范围和职业病患者处理办法的规定》粉尘、毒物、噪声与振动、高温、低温、辐射、其他7类2事故案例分析第一章安全生产事故预防的基本知识第一节危险、有害因素辩识的基本知识二、危险、有害因素的辨识和分析方法3第二节危险、有害因素控制的基本知识一、国家和部门有关事故预防的规程和规范(教材上没有)事故案例分析4第二节危险、有害因素控制的基本知识二、安全生产危险、有害因素的控制方法和措施“技术”与“管理”事故案例分析5第三节应急预案的基本知识一、安全生产事故应急预案的内容、类别及预案编制方法行动指南或检查表;应急响应预案;互助应急预案;应急管理预案;应急预案的培训与演练……(P22—29“导则”)……事故案例分析6第三节应急预案的基本知识二、应急预案培训与演练的要求培训对象:培训的内容:培训应分层次:事故案例分析7第二章安全生产事故调查的执法依据第一节事故统计与分类的基本知识一、伤亡事故经济损失统计标准、事故伤害损失工作日标准等有关规定;《伤亡事故统计报表制度》[2003]国家统计局新颁布《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB/6721—87)中,伤亡事故经济损失统计5个方面;《事故伤害损失工作日标准》(GB/15499—95)中,计算损失工作日的12方面;事故案例分析8第二章安全生产事故调查的执法依据第一节事故统计与分类的基本知识二、伤亡事故的分类《企业职工伤亡事故分类标准》GB/6441—1986《特别重大事故调查程序暂行规定》(国[89]34号令)《企业职工伤亡事故报告和处理规定》(劳安[91]23号令)《关于重伤事故范围的意见》(中劳护[60]56号)《企业职工伤亡事故报告统计问题解答》(劳办[93]140号)《民用航空器飞行事故调查规定》(CCAR—395)(93号令)《民用航空器飞行事故等级》(GB/14648—93)事故案例分析9第二节事故调查的原则与程序一、国家和部门有关事故调查的原则与程序《企业职工伤亡事故调查分析原则》(GB/6443—86)(教材P55是6442)死亡、重伤事故(轻伤参照):现场处理;物证;事故事实材料;证人材料;人证;照片;事故图绘制;事故案例分析10第二节事故调查的原则与程序二、事故调查组的人员构成、工作程序、任务、责任和权利调查组:企业主管部门会同安监、公安、工会监察、检察等部门人员参加(轻伤、重伤企业调查)(意见不统一由上级、政府处理;不得超时限;)事故案例分析11第三节事故调查的组织一、国家对事故调查组的组成的有关规定(与第二节重复,教材中也说了)《企业职工伤亡事故报告和处理规定》《特别重大事故调查程序暂行规定》《火灾事故调查规定》《道路交通安全法》……事故案例分析12第三节事故调查的组织二、事故调查常用技术和方法1.事故树分析法(安全评价师班是计算题)2.故障类型和影响分析法3.变更分析法(寻找与标准、规范背离的东西;对每一项变更进行分析,……)事故案例分析13第三章安全生产事故的原因分析第一节事故调查取证一、事故调查取证一般原则国家法律、法规有明确、具体的规定。现场处理;物证收集;材料收集;人证材料收集;摄影绘图……“逐级上报,分级调查处理”的原则。事故案例分析14第三章安全生产事故的原因分析第一节事故调查取证二、事故勘察、调查取证的方法和技术手段物证收集;事实材料收集;人证材料的收集;拍照与绘图;事故案例分析15第三章安全生产事故的原因分析第一节事故调查取证二,事故勘察、调查取证的方法和技术手段(续)(人的不安全行为、物的不安全状态、环境不良+管理缺陷)事故案例分析16第三章安全生产事故的原因分析第一节事故调查取证二,事故勘察、调查取证的方法和技术手段(续)物证收集:事故物件标签(地点、收集时间、管理者等);事故及事故现场的描述(;正常的运行程序、要求;注意调查人员的安全防护;列出清单,责任人签字确认;事故案例分析17第三章安全生产事故的原因分析第一节事故调查取证二,事故勘察、调查取证的方法和技术手段(续)事实材料收集:1.与事故记录有关的材料受害人与肇事者所有情况、状况;2.事故发生前后的有关事实人、机、环境、规章制度、其它事故案例分析18第三章安全生产事故的原因分析第一节事故调查取证二、事故勘察、调查取证的方法和技术手段人证材料的收集:尽快、迅速寻找证人、目击者、当事人。客观、公正、科学、理性的询问(非讯问、公安的有传唤)事故的事实经过。应特别注意事件发生的顺序;注意实施询问过程的一致性;(得到许可可录音、记录要有确认签字)事故案例分析19第三章安全生产事故的原因分析第一节事故调查取证二,事故勘察、调查取证的方法和技术手段(续)拍照与绘图:反映相对位置;记录各种痕迹;事故现场全貌;利用摄影或录像;事故案例分析20第三章安全生产事故的原因分析第二节事故的原因分析一、事故直接原因、间接原因的分析方法《企业职工伤亡事故调查分析规则》(GB6442)(教材P41是6443)标准中对直接原因、间接原因的分析有明确规定。应从直接原因入手,逐步深入到间接原因从而掌握所有原因,再分清主次,进行责任分析。事故案例分析21第三章安全生产事故的原因分析第二节事故的原因分析二、事故的致因理论1.事故频发倾向理论(职业适合者)2.事故因果连锁论海因里希因果连锁理论(遗传及社会环境、人的缺点、人的不安全行为或物的不安全状态、事故、伤害);博德事故因果连锁论;亚当斯事故因果连锁论;北川彻三事故因果连锁论;事故案例分析22第三章安全生产事故的原因分析第二节事故的原因分析二、事故的致因理论(续)3.能量意外释放理论(吉布森和哈登:能量不正常或不希望的释放。伤害是能量逆流于人的意外转移。能的大小、接触时间长短和频率以及力的集中程度)事故案例分析23第四章安全生产事故的处理与整改措施第一节事故性质的认定一、事故性质认定的原则和程序事故类型分析;(第二章)事故原因分析;(第三章)事故责任分析;(本章第二节)事故性质分析;(自然、技术、责任)事故经济损失分析;(直接、间接)事故案例分析24第四章安全生产事故的处理与整改措施第一节事故性质的认定(续)二、安全生产伤亡事故的分析方法和事故性质的认定方法主要的根据《企业职工伤亡事故调查分析原则》《企业职工伤亡事故报告和处理规定》《特别重大事故调查程序暂行规定》事故案例分析25第二节事故责任的划分一、国务院关于特大安全事故行政责任追究的规定以及安全生产法、国家和部门发布的有关内容《特大安全事故行政责任追究的规定》(国务院令302号)《宪法》;《刑法》《安全生产法》;《中共中央关于加强安全生产的通知》;《安全生产行政复议暂行办法》;《特种设备安全监察条例》;《职业病防治法》;《企业职工奖惩条例》;事故案例分析26第二节事故责任的划分二、安全生产事故责任认定和处理的依据主要的依据《安全生产法》《企业职工伤亡事故报告和处理规定》《特别重大事故调查程序暂行规定》其它事故案例分析27第二节事故责任的划分三、事故处理意见的形成方法及格式(教材中本节没有)事故调查组在查明事故情况以后,如果对事故的分析和事故责任者的处理不能取得一致意见,安全生产监督管理部门有权提出结论性意见;如果仍有不同意见,应当报上级劳动部门有关部门处理;仍不能达成一致意见的,报同级人民政府裁决。事故案例分析28第二节事故责任的划分三、事故处理意见的形成方法及格式(续)一般格式为1.事情经过;1.事故经过调查2.事故原因分析;2.事故原因分析3.事故责任划分及3.事故结论处理意见;4.事故预防措施与对策;4.事故整改措施5.事故处理事故案例分析29第三节事故教训典型案例的事故教训和事故的总结:事故案例分析30第四节整改与措施一、安全生产事故整改的主要技术、管理、教育培训措施;防火防爆、电气、机械伤害、起重作业、厂内运输(危险化学品储运)安全责任制、组织机构与人员、安全投入的长效保障机制领导与安全管理者;从业人员;特种作业人员;新员工;复岗人员……带鱼投资理财事故案例分析31第四节整改与措施二、事故整改意见的提出、整改措施分析与制定、整改计划的编制与实施(教材中没有对应的章节P11~12)针对发生事故的原因、性质、类别采取相应的安全对策措施;1.消除(或不发生);2.预防;3.减弱;4.隔离;5.警告与自救;针对性、可操作性、经济合理性;有始有终;事故案例分析32第五章典型事故案例分析一,要求熟悉安全生产的事故案例二,典型安全生产事故的调查,分析和处理方法三,事故调查、分析、处理、提出整改和预防措施等方面的有关知识事故案例分析33第五章典型事故案例分析二,典型安全生产事故的调查,分析和处理方法1.煤矿;2.烟花爆竹;3.钻井船翻沉;4.列车冲突;5.飞机飞行;6.客车特大翻车事故;7.俱乐部火灾;8.硝化车间燃爆;9.建筑坍塌;10.停电事故;11.吊装特大事故;12.铸造混沙机死亡;13.钢水外泄;14.气瓶爆炸;15.某轮搁浅沉没事故事故案例分析34第五章典型事故案例分析典型安全生产事故的调查、分析和处理方法1.煤矿;7.俱乐部火灾;2.烟花爆竹;8.硝化车间燃爆;3.钻井船翻沉;15.某轮搁浅沉没事故4.列车冲突;5.飞机飞行;6.客车特大翻车事故;9.建筑坍塌;10.停电事故;12.铸造混沙机死亡;11.吊装特大事故;13.钢水外泄;14.气瓶爆炸;事故案例分析35本文结束谢谢大家36