2023年医疗纠纷调解协议书格式精编3篇

参考资料，不熬夜1/52023年医疗纠纷调解协议书格式精编3篇【预览】此例优秀文档“2023年医疗纠纷调解协议书格式精编3篇”是由三一刀客网友为您分享整理的，供您参考学习之用，希望对您有所帮助，喜欢就下载支持吧！医疗纠纷调解协议书格式篇1甲方：_______________(医疗机构)乙方：_________________(患方)甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：一、患者基本情况：姓名：年龄：性别：籍贯：住址：身份证号：住院号：疾病诊断：治疗结果：二、方共同认定的医疗事故等级：三、医疗事故原因四、赔偿数额1、医疗费：元;2、误工费：元;参考资料，不熬夜2/53、住院伙食补助费：元;4、陪护费：元;5、残疾生活补助费：元;6、残疾用具费：元;7、丧葬费：元;8、被抚养人生活费：元;9、交通费：元;10、住宿费：元;11、精神损害抚慰金：元;12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费：元(不超过2人)合计：元五、偿款给付时间：六、违约责任七、其他1、出院处理：2、如为死亡患者，尸体处理3、其他八、上述协议经双方签字或盖章后生效。甲方：乙方：代理人：代理人：参考资料，不熬夜3/5日期：日期：见证人：日期：医疗纠纷调解协议书2医疗纠纷调解协议书格式篇2甲方：医院乙方(患者或患者近亲属)：患者基本情况：姓名：性别：年龄：住址：住院号：经过调解，医院、患者双方就该医疗纠纷自愿达成如下赔偿协议：一、甲乙双方同意在不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下自行协商解决。二、甲方自愿赔偿乙方：三、甲乙双方放弃基于该医疗纠纷的一切诉讼权利。四、违约责任：本协议对该医疗纠纷一次性处理终结，任何一方不得反悔。一方反悔的，应向对方支付违约金元。五、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式二份，甲乙双方各执一份。甲方：参考资料，不熬夜4/5乙方：年月日医疗纠纷调解协议书格式篇3甲方：_______________医院乙方(患方)：____________患者基本情况：姓名：________性别：_______年龄：_______住址：______________________________住院号：_______________________调解人：______________律师事务所律师：______________________患者_______于_____年______月_______日在甲方住院,诊断为:⑴___________⑵___________。住院____天，患者治疗结果：死亡、伤残、好转、痊愈。乙方认为___________________是甲方造成的`。甲方认为_______________________________。经过调解人调解，双方就该争议自愿达成如下赔偿协议：一、甲乙双方同意不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下，自行协商解决。二、甲方自愿赔偿乙方医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、残疾生活补助费、被抚养人生活费、继续治疗费、死参考资料，不熬夜5/5亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金等共计________元。三、赔偿款给付时间：____________________四、甲乙双方放弃基于该债权债务关系的一切诉讼权利。五、____________(死亡患者)存放于太平间的尸体必须于______年_______月_______日从医院运出自行处理。六、违约责任：本协议一次性处理终结，任何一方不得反悔。一方反悔的，应向对方支付违约金_________元。七、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式三份，甲乙双方各执一份，报_________卫生局一份。甲方：_______________乙方：_______________调解人：___律师事务所律师：____________________年_____月_____日医疗纠纷调解协议书3