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安全生产行政执法文书立案审批表（）安监立〔〕号案由案件来源时间案件名称当事人电话法定代表人/负责人当事人地址邮政编码案件基本情况：承办人意见：承办人（签名）：证号：证号：年月日审核意见：审核人（签名）：年月日审批意见：审批人（签名）：年月日安全生产行政执法文书现场检查方案（）安监检查〔〕号被检查单位地址联系人所属行业检查时间行政执法人员检查内容检查方式审核意见审核人（签名）：年月日审批意见审批人（签名）：年月日备注3现场检查记录安全生产行政执法文书现场检查记录（）安监检记〔〕号被检查单位地址法定代表人（负责人）职务联系电话检查场所检查时间年月日时分至月日时分我们是安全生产监督管理局行政执法人员、，证件号码为、，这是我们的证件（出示证件）。现依法对你单位进行现场检查，请予以配合。检查情况：检查人员（签名）：被检查单位现场负责人（签名）：年月日共页第页续页检查人员（签名）：被检查单位现场负责人（签名）：年月日共页第页4现场处理措施决定书安全生产行政执法文书现场处理措施决定书（）安监现决〔〕号：本机关于年月日现场检查时，发现你单位有下列违法违规行为和事故隐患：1．；2．；3．。（此栏不够，可另附页）以上存在的问题无法保证安全生产，依据的规定，现作出如下现场处理决定：1．；2．；3．。（此栏不够，可另附页）如果不服本决定，可以依法在60日内向潜山县人民政府或者安庆市安监局申请行政复议，或者在6个月内依法向潜山县人民法院提起行政诉讼，但本决定不停止执行，法律另有规定的除外。安全生产监管行政执法人员（签名）：证号：证号：被检查单位负责人（签名）：安全生产监督管理部门（印章）年月日本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交被检查单位。共页第页安全生产行政执法文书责令限期整改指令书（潜）安监责改〔2017〕号：经查，你单位存在下列问题：1．2．3．（此栏不够，可另附页）。现责令你单位对上述第项问题于年月日前整改完毕，达到有关法律法规规章和标准规定的要求。由此造成事故的，依法追究有关人员的责任。整改期间，你单位应当采取措施，确保安全生产。对安全生产违法行为，将依法予以行政处罚。如果不服本指令，可以依法在60日内向潜山县人民政府或者安庆市安监局申请行政复议，或者在6个月内依法向潜山县人民法院提起行政诉讼，但本指令不停止执行，法律另有规定的除外。安全生产监管行政执法人员（签名）：证号：证号：被检查单位负责人（签名）：安全生产监督管理部门（印章）2017年9月30日本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交被检查单位。共1页第1页6整改复查意见书安全生产行政执法文书整改复查意见书（）安监复查〔〕号：本机关于年月日作出了的决定[（）安监〔〕（）号]，经对你单位整改情况进行复查，提出如下意见：。被复查单位负责人（签名）：安全生产监管行政执法人员（签名）：证号：证号：安全生产监督管理部门（印章）年月日本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交被复查单位。7行政强制审批表安全生产行政执法文书行政强制审批表（）安监强审〔〕号案件名称当事人公民姓名性别出生年月联系电话住址法人或者其他组织名称法定代表人或者负责人地址联系电话案件基本情况报请审批的行政强制事项及其理由、依据、种类及期限等承办人（签名）:证号：证号：年月日审核意见审核人（签名）：年月日审批意见审批人（签名）：年月日8查封扣押决定书安全生产行政执法文书查封扣押决定书（）安监查扣〔〕号：本机关在现场检查时，发现你（单位）（现场）存在下列问题：以上存在的问题无法保障安全生产，依据，决定采取以下行政强制措施：实施以上行政强制措施的期限自年月日至年月日。查封扣押清单见附件。如果不服本决定，可以依法在60日内向潜山县人民政府或者安庆市安监局申请行政复议，或者在6个月内依法向潜山县人民法院提起行政诉讼，但本决定不停止执行，法律另有规定的除外。附件：《查封扣押（场所、设施、财物）清单》第号安全生产监督管理部门（印章）年月日本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交当事人。9查封扣押（场所、设施、财物）清单查封扣押（场所、设施、财物）清单第号编号名称规格（型号）或者地址单位数量或者面积备注（此页不够，可另附页）当事人（签名或者盖章）：年月日安全生产监管行政执法人员（签名）：证号：年月日证号：年月日本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交当事人。10延长查封扣押期限决定书安全生产行政执法文书延长查封扣押期限决定书（）安监查扣延期〔〕号：本机关于年月日根据《查封扣押决定书》［（）安监查扣〔〕号］对你（单位）的作出了的行政强制措施。因，依据《中华人民共和国行政强制法》第二十五条的规定，决定将以上行政强制措施的期限延长至年月日。附件：《查封扣押（场所、设施、财物）清单》第号如果不服本决定，可以依法在60日内向潜山县人民政府或者安庆市安监局申请行政复议，或者在6个月内依法向潜山县人民法院提起行政诉讼，但本决定不停止执行，法律另有规定的除外。安全生产监督管理部门（印章）年月日本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交当事人。11查封扣押处理决定书安全生产行政执法文书查封扣押处理决定书（）安监查扣处〔〕号：本机关于年月日根据《查封扣押决定书》［（）安监查扣〔〕号］，对你（单位）的作出了的行政强制措施。依据的规定，现作出以下处理决定：。如果不服本决定，可以依法在60日内向潜山县人民政府或者安庆市安监局申请行政复议，或者在6个月内依法向潜山县人民法院提起行政诉讼，但本决定不停止执行，法律另有规定的除外。安全生产监督管理部门（印章）年月日本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交当事人。12停止供电（供应民用爆炸物品）通知书安全生产行政执法文书停止供电（供应民用爆炸物品）通知书（）安监停供通〔〕号：因存在重大生产安全事故隐患，本机关于年月日依法对该单位作出了的决定，该单位未执行以上决定，没有及时消除事故隐患，存在发生生产安全事故现实危险。为保障安全生产，依据《中华人民共和国安全生产法》第六十七条第一款的规定，本机关决定对该单位采取措施，强制其履行决定。请你单位于年月日时分对该单位，请给予配合。该单位依法履行行政决定、采取相应措施消除事故隐患的，本机关将及时通知你单位解除有关措施。安全生产监督管理部门（印章）年月日本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交相关单位。13停止供电（供应民用爆炸物品）决定书安全生产行政执法文书停止供电（供应民用爆炸物品）决定书（）安监停供决〔〕号:因你单位存在重大生产安全事故隐患，本机关于年月日依法对你单位作出了的决定，你单位未执行以上决定，没有及时消除事故隐患，存在发生生产安全事故现实危险。为保障安全生产，依据《中华人民共和国安全生产法》第六十七条第一款的规定，本机关决定自年月日时分起，对你单位采取措施，强制你单位履行决定。你单位依法履行行政决定、采取相应措施消除事故隐患的，本机关将及时通知有关单位解除上述有关措施。如果不服本决定，可以依法在60日内向潜山县人民政府或者安庆市安监局申请行政复议，或者在6个月内依法向潜山县人民法院提起行政诉讼，但本决定不停止执行，法律另有规定的除外。安全生产监督管理部门（印章）年月日本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交相关单位。14恢复供电（供应民用爆炸物品）通知书安全生产行政执法文书恢复供电（供应民用爆炸物品）通知书（）安监恢复通〔〕号：本机关于年月日依法对作出了停止的措施，该单位已于年月日依法履行了相关行政决定、采取相应措施消除事故隐患，依据《中华人民共和国安全生产法》第六十七条第二款的规定，本机关决定对该单位解除措施。请你单位于年月日时分对该单位给予恢复，请给予配合。安全生产监督管理部门（印章）年月日本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交相关单位。15询问通知书安全生产行政执法文书询问通知书（）安监询〔〕号：因，请你（单位）于年月日时到接受询问调查，来时请携带下列证件材料（见打√处）：□身份证□营业执照□法定代表人身份证明或者委托书□如无法按时前来，请及时联系。安全生产监督管理部门地址：安徽省潜山县政府综合楼三楼联系人：李后生徐传中联系电话：0556--89263998958171安全生产监督管理部门（印章）年月日本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交被询问人。安全生产行政执法文书询问笔录询问时间:年月日时分至日时分第1次询问询问地点:被询问人姓名:性别年龄身份证号工作单位:职务住址:电话询问人:李后生、徐传中单位及职务:潜山县安监局记录人:李后生、徐传中单位及职务:潜山县安监局在场人我们是潜山县安全生产监督管理局的行政执法人员李后生、徐传中，证件号码为H33000190、H0733000148，这是我们的证件（出示证件）。我们依法就的有关问题向您了解情况，您有如实回答问题的义务，也有陈述、申辩和申请回避的权利。您听清楚了吗？询问记录：询问人（签名）：记录人（签名）：被询问人（签名）：年月日共页第1页安全生产行政执法文书询问笔录询问时间:年月日时分至月日时分第1次询问询问地点:被询问人姓名:性别年龄身份证号工作单位:职务住址:电话询问人:单位及职务:潜山县安监局记录人:单位及职务:潜山县安监局在场人我们是潜山县安全生产监督管理局的行政执法人员、，证件号码为、，这是我们的证件（出示证件）。我们依法就的有关问题向您了解情况，您有如实回答问题的义务，也有陈述、申辩和申请回避的权利。您听清楚了吗？询问记录：询问人（签名）：记录人（签名）：被询问人（签名）：年月日共页第1页续页询问人（签名）：记录人（签名）：被询问人（签名）：年月日共页第页17勘验笔录安全生产行政执法文书勘验笔录（）安监勘〔〕号勘验时间年月日时分至月日时分勘验场所天气情况勘验人单位及职务勘验人单位及职务当事人单位及职务当事人单位及职务被邀请人单位及职务记录人单位及职务我们是安全生产监督管理局的行政执法人员、，证件号码为、，这是我们的证件（出示证件）。现依法进行勘验检查，请予以配合。勘验情况：勘验人（签名）：勘验人（签名）：当事人（签名）：联系方式：当事人（签名）：联系方式：被邀请人（签名）：记录人（签名）：本页填写不下的内容或者需绘制勘验图的，可另附页。共页第页续页勘验人（签名）：勘验人（签名）：当事人（签名）：联系方式：当事人（签名）：联系方式：被邀请人（签名）：记录人（签名）：本页填写不下的内容或者需绘制勘验图的，可另附页。共页第页18抽样取证凭证安全生产行政执法文书抽样取证凭证（）安监抽〔〕号被抽样取证人（单位）现场负责人地址联系电话邮编抽样取证时间年月日时分至月日时分抽样地点依据《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款的规定，对你（单位）的下列物品进行抽样取证。序号证据物品名称规格及批号数量现场负责人（签名）：安全生产监管行政执法人员（签名）：证号：证号：安全生产监督管理部门（印章）年月日本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交被取证人（单位）。19先行登记保存证据审批表安全生产行政执法文书先行登记保存证据审批表（）安监先保审〔〕号案件名称：当事人及基本情况案件基本情况证据名称及数量提请理由及依据保存方式承办人意见：承办人（签名）：年月日承办机构意见：承办机构负责人（签名）：年月日审核意见：审核人（签名）：年月日审批意见：审批人（签名）：年月日20先行登记保存证据通知书安全生产行政执法文书先行登记保存证据通知书（）安监先保通〔〕号：你（单位）涉嫌行为。为确保调查取证工作，依据《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款的规定，本机关决定对你（单位）的有关证据（证据名称、数量等详见附后清单）采取先行登记保存措施。注意事项：1.对先行登记保存的证据，本机关将在七日内依法作出处理决定。请你（单位）于年月日到接受对先行登记保存证据的处理决定。2.对就地先行登记保存的证据，在本机关作出处理决定前，你（单位）负有妥善保管的义务，不得有短缺