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安全生产事故调查与行政执法实务2013年8月28日提纲安全生产事故调查处理21安全生产行政执法和执法文书的使用一、安全生产事故调查6、事故事实材料搜集7、证人材料搜集8、事故原因分析9、事故调查报告10、调查结案归档1、成立事故调查组2、事故现场处理3、物证搜集4、现场摄影5、事故图绘制主要程序安全生产事故调查安全生产事故定义事故性质界定非责任事故专家鉴定部门备案责任事故依法调查法规、技术标准、规范安全生产法、493号令、省条例、225号令层次规范设计类规范管理类规范法定条件政府规章部门规章企业规章8项规定国际标准、国家标准、行业标准、企业标准四个国标GB6442-86GB6721-1986GB6441-86GBT15499-1995安全生产事故调查具体实施流程准备阶段调查阶段分析阶段审理阶段处理阶段1.接报事故2.赶赴现场3.组建调查组4.制定方案5.调查组会议1.勘察现场2.收集资料3.提取物证4.证人证言5.计算损失6.技术鉴定1.原因分析2.事故定性3.责任分析4.防范措施5.通报情况1.讨论处理2.调查报告3.报告审查4.资料归档1.报告批复2.落实处理3.公布结果4.监督检查(一)(二)(三)(四)(五)1、接报事故：应详细记录事故单位、事故类别、伤亡情况、事故时间、事故地点、事故简单发生情况等事故基本情况。事故单位事故类别事故时间事故地点伤亡情况发生经过(一)、准备阶段内容主要包括：•接报事故1•赶赴现场2•成立事故调查组3•制定调查方案4•召开调查组会议52、赶赴现场：安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门接到事故报告后，其负责人和相关人员应当立即赶赴事故现场，与事故发生地人民政府一起，组织事故救援。3、成立事故调查组：按《事故报告和调查处理条例》规定程序成立事故调查组。明确事故调查组职责：（1）查明事故发生的经过、原因、人员伤亡情况及直接经济损失；（2）认定事故的性质和事故责任；（3）提出对事故责任者的处理建议；（4）总结事故教训，提出防范和整改措施；（5）提交事故调查报告。准备阶段事故调查组的权力和义务权力：有权向有关单位和个人了解与事故有关的情况，并要求其提供相关文件、资料，有关单位和个人不得拒绝。事故调查中发现涉嫌犯罪的，事故调查组应当及时将有关材料或者其复印件移交司法机关处理。事故调查中需要进行技术鉴定的，事故调查组应当委托具有国家规定资质的单位进行技术鉴定。必要时，事故调查组可以直接组织专家进行技术鉴定。义务:事故调查组成员在事故调查工作中应当诚信公正、恪尽职守，遵守事故调查组的纪律，保守事故调查的秘密。未经事故调查组组长允许，事故调查组成员不得擅自发布有关事故的信息。（说明：事故调查是人民政府的决定权，其对事故性质和责任认定属政府行使的独立裁定权，其授权负责事故调查处理的，也属政府权力，不是部门具体行政行为或司法行为。事故调查组是一个临时机构，在其完成事故调查报告提交后，自行解散，其调查行为属政府行政行为。）调查工作方案准备阶段4、制定调查方案：根据事故调查组的法定职责，制定调查工作方案。调查组一般下设三个组：技术组、管理组、综合组。5、召开调查组会议：事故调查组经批准成立后，应召开事故调查组会议，宣布事故调查组名单，通报事故情况，明确工作任务和提出对事故调查的具体要求。事故调查组由有关人民政府、安全生产监督管理部门、负有安全生产监督管理职责的有关部门、监察机关、公安机关以及工会派人组成，并应当邀请人民检察院派人参加。工会主管部门安监监察公安检察准备阶段1、现场勘察（1）二、调查阶段现场勘察前，应先找事故当事人或知情人了解事故发生时间、发生地点、发生经过、受灾地点情况等事故基本情况。询问了解事故有关情况事故时间发生经过内容主要包括：•现场勘察1•收集资料2•提出物证3•证人证言4•直接经济损失5•技术鉴定6勘察现场（2）勘察前,先巡视一遍整个现场,对现场全貌有所了解后,确定现场勘察的范围和勘察顺序和重点.提取事故现场存留的有关痕迹和物证。现场勘察（3）事故有关图纸根据现场勘察和现场取证情况，绘制事故现场有关图纸。现场勘察（4）根据现场勘察情况，绘制相关图纸后，提交事故现场勘察报告，载明事故现场勘察人员、勘察时间、勘察路线，说明事故地点基本情况和与事故相关的情况。综上所述，现场勘察主要内容：①讯问有关当事人，弄清事故时间、过程。②事故现场示意图，明确各个死者具体位置，致害物具体位置。③事故前事故现场的基本状况（文字说明）。④事故发生后事故现场基本状况（图/文字说明）。⑤形成事故现场勘察报告。现场勘察形成资料后要求企业参加人员和相关当事人签字认可。在勘察报告定稿前应听取事故相关单位及人员的意见，对其异意要充分论证，事故勘察报告要由勘察人员本人签字。事故勘察报告只说明事故的现状，不作人为表述。2、收集资料事故调查开展时，应收集事故单位的生产规章制度、安全责任制、操作（作业）规程、人员培训情况等与事故有关的相关资料。主要收集：事故发生单位和对事故负有责任的单位及政府相关部门资料①安监部门前期调阅的资料，这些资料包括相关技术资料、文字、影像资料（培训、制度、个人工作日志、施工日志、监理日志等）。②与事故相关的法律、法规、政府及部门文件、技术规范。资料收集原则是尽可能完整。③资料鉴别和分类，对收集的资料的真实性进行鉴别，基本的鉴别是看资料的形成日期，再看纸色和墨迹及有关人员鉴字笔迹，询问相关当事人，如果有怀疑应进一步核对。资料分别则是按照资料的内容进行分类存列，便于查找。在资料收集过程中要求提供资料的人和收管资料的人员办理清单并签字为据。调查阶段3、提取物证提取前后都应当采用录像、照相、文字等多种形式记录。（与现场勘察同时进行）录像材料相片记录材料注意事项：（1）对事故现场与事故直接相关的各种设备、设施或物件，要逐一保存。①能拿走集中保管的则拿走。②现场不能拿走的应就地封存。（2）提取物证要求，事故单位或有关事故单位现场负责人签字确认。调查阶段4、证人证言尽快找到事故现场所有脱险人员，了解事故真相。询问应当制作笔录，并由执法人员和被调查人员签名或盖章。调查人员受伤者目击者当事人尽快找到与事故有关的被调查人员（事故单位负责人、当地政府及其有关部门的领导与工作人员）谈话询问。调查阶段调查询问工作结束后，应整理所有的调查取证笔录，并根据调查询问情况，决定是否需要补充调查询问。事故调查时，需要收集相关资料，计算事故直接经济损失。事故直接经济损失由人身伤亡后支出的费用、善后处理费用、财产损失价值三大部分组成。5、直接经济损失财产损失价值善后处理费用人身伤亡后支出的费用调查阶段6、技术鉴定事故调查中需要进行技术鉴定的，事故调查组应当委托具有国家规定资质的单位进行技术鉴定。必要时，事故调查组可以直接组织专家进行技术鉴定。技术鉴定所需时间不计入事故调查期限。调查阶段具有国家规定资质的单位或调查组直接组织的专家在勘察现场、调查事故有关人员、收集有关证据后，应当出具事故技术鉴定报告，并分析事故直接原因。技术鉴定：是否进行技术鉴定要根据事故调查而定，一般讲机械事故、电器事故等事故成因难以直接判定的，应进行技术鉴定。应掌握的原则：（1）事故技术鉴定不同于民事方面的技术鉴定，也就是说需不需要鉴定，委托谁鉴定不需要征得当事人同意，由事故调查组决定。（2）技术鉴定和产品质量鉴定资质的确定：225号令第二十五条第二款明确了技术鉴定，而未明确产品质量鉴定，实际中这两种鉴定都有可能同时需要进行。第二阶段的六个方面工作是相互联系的，这里有三个要注意事项：第一、事故调查组人员在从事工作中，在告知当事人事项时，不能以调查人员所在单位的身份或职务告知，而应该是统一告知为XXX事故调查组工作人员XXX，就XXX事项向你调查。也不需要向当事人出示执法证。也就是不是按执法询问格式来办理，更不能使用部门格式化的执法文书来作为调查笔录。因为，这不是部门的执法行为，今后统一采用规范的事故调查讯问笔录。第二、凡开展技术鉴定的，都要依据技术鉴定报告，技术鉴定报告只就直接的技术原因作出结论意见，报告要有专家签字。技术鉴定在报告形成后应充分听取当事人的意见，如果当事人提出异议的，应反复核查，最终以专家组鉴定意见为准。第三、凡决定需要进行产品质量鉴定的，应当在产品提取和鉴定单位的选择中通知当事人参加，并尽量同时保存部分产品样本以备核查鉴定。TextTextText主要内容•原因分析1•事故定性2•责任分析3•防范措施4•通报情况5三、分析阶段1、事故原因分析直接原因间接原因人的不安全行为物的不安全状态技术原因培训原因安全管理身体精神轨迹交叉论管理失误不安全状态不安全行为起因物加害物行为人事故人的因素物的因素基础原因社会因素管理缺陷不安全状态不安全行为起因物肇事人受害人致害物事故间接原因直接原因事故经过物的原因人的原因接触轨迹交叉理论的事故模型（1）直接原因事故直接原因（1）：物的不安全状态。即危害物在什么情况下，用什么方式造成了危害。危险！分析阶段直接原因是导致事故发生的原因，包括了物的不安全状态和人的不安全行为。事故直接原因（2）人的不安全行为：即在事故发生当期现场人员有什么不安全行为从而引起事故发生。（2）间接原因系统不完善技术管理不到位a、技术原因：以调查结果对照相关技术标准和规范（调查人员应当有基本的技术知识和能力，如果没有就请教专家），查找其存在的技术缺失和技术管理，要对应到技术标准的条款项。间接原因①：从掌握的事故单位图纸、规程等相关技术资料和证据，从技术管理上分析事故间接原因中的技术原因。间接原因是事故直接原因存在的原因，它与事故直接原因存在有此即有彼的因果关系，包括了技术和设计上的缺陷、安全教育培训上的缺陷、安全管理缺陷以及身体和精神方面的缺陷。间接原因②：结合调查得知的事故单位从业人员培训情况，分析导致事故发生的培训教育方面的间接原因。安全培训考试间接原因③：从事故单位的安全管理方面分析查找事故单位忽视安全管理方面的事故间接原因。产量b、管理原因：①违法、违规、违章：要从法律、法规、规章、制度、操作规程等方面对应到违反的条款项。②职工教育培训。③外部其它原因。在原因分析时要对调查材料进行对应，如果发现需要补充调查的，立即补充调查。间接原因④：调查了解并分析事故当事人在事故发生时当时的身体状况和精神状态。人力不可抗拒因素导致的事故为非责任事故。事故性质：分责任事故和非责任事故。通过直接原因和间接原因分析，可确定是否是责任事故。2、事故定性山洪暴发分析阶段事故定性：分责任事故和非责任事故。除人力不可抗拒因素导致的事故外，具有可预见性、能预防的事故均为责任事故。失职安全规程3、责任分析确定事故责任人和单位列出违法违规事实责任定性处理建议按照过错责任追究原则，一个事故往往涉及很多个单位，例如建筑施工就涉及到地勘、设计、评审、爆破、施工、监理、业主；交通事故涉及车辆制造、维修保养、驾驶员培训、公路质量等若干环节。也就是说事故发生单位不一定就对事故负有责任，而对事故负有责任的单位不一定只是一家单位。只要是对事故发生直接和间接原因负有责任的，都要确定为负有责任的单位。分析阶段事故责任分析①：根据事故直接原因，确定事故直接责任人，列出其违法违规事故，提出处理建议。违章指挥没事，干！事故责任分析②：根据事故原因分析，确定责任单位和责任人（领导责任者、主要责任者、重要责任者），并列出违法违规事实，提出处理建议。根据事故的直接原因、间接原因和部门履职中存在的问题，制定有针对性地事故防范措施，提出改进意见。4、防范措施分析阶段在第三阶段任务完成后，召开调查组会议或直接具体负责人会议，进行讨论查找不足，形成共识。并提出处理建议，起草事故调查报告。事故防范措施安全管理向事故单位及所在地方有关部门提出事故防范措施，确保有效防止同类事故的再次发生。××事故调查情况通报会通报调查情况，分析事故原因，提出防范措施等（责任人员处理按有关程序通报）。5、通报情况分析阶段主要内