安全生产许可证新办范本

1建筑业企业安全生产许可证申请资料（新申请企业）示范文本2目录一、申请安全生产许可证资料编制说明二、建筑业企业安全生产许可证申请表及填报说明三、安全生产评价报告（样表）四、综合资料：1、企业简介；2、企业法人营业执照正、副本，企业资质证书正、副本（复印件）；3、各级安全生产责任制目录及文件、安全生产规章制度目录及文件、操作规程目录及文件；4、保证企业安全生产投入的年度安全资金投入计划及实施情况证明文件；5、设置安全生产管理机构和配备专职安全生产管理人员文件；6、主要负责人、项目负责人、专职安全生产管理人员安全生产考核合格名单及证书（复印件）；7、本企业特种作业人员名单及操作资格证书（复印件）；8、本企业管理人员和作业人员年度安全培训教育材料；9、从业人员参加工伤保险有关证明；10、施工起重机械设备、机具、主要检测工具合格证、及检测合格证明；11、职业危害防治措施；12、危险性较大分部分项工程及施工现场易发生重大事故的部位、环节的预防监控措施和应急预案；13、企业生产安全事故应急救援预案；3申请安全生产许可证资料编制说明41、企业及其法定代表人对申请资料的真实性和准确性负责，企业应自行完成申请资料。2、企业申请安全生产许可证需提供书面申请资料含《湖北省建筑施工企业安全生产许可证申请表》（以下简称申请表）、安全生产评价报告一份、附件资料一套；申请表一式二份（单独装订一份，附件资料内目录前装订一份）。《湖北省建筑施工企业安全生产许可证申请表》（政务大厅栏下载），资料按本说明规定的顺序进行装订。3、安全生产许可证申请资料初次接收单位负责核对企业提供的资料原件，原件由企业保存备查。接收单位正式受理后，所有资料一律不得更换、修改、退还。各级建设行政主管部门对企业申请安全生产许可证资料有质疑的，企业应当提供相关资料原件，必要时需配合相关部门进行调查。4、附件资料应按目录四（综合资料）的顺序排列装订，规格为A4(210×297mm)型纸，并有标明页码的总目录，逐页编写页码，装档案盒或档案袋，盒（袋）上应注明单位名称、申请时间、联系人、联系方式。5、申请资料必须数据齐全、填表规范、印鉴齐全、字迹清晰，复印件必须清晰、可辨。除签名外，均不得采用手工方式填写。5建筑业企业安全生产许可证申请表及填报说明6申请编号：申请时间：湖北省建筑施工企业安全生产许可证申请表企业名称：（公章）填报日期：年月日湖北省住房和城乡建设厅制7填表说明一、本表用于建筑施工企业首次申请安全生产许可证。二、本表除企业法定代表人声明外，均要求使用计算机打印，不得涂改。三、申请编号、申请时间由发证机关填写，本表第一至第九部分由企业填写。表中“证书有效期”一栏，请填写证书有效期的截止时间。企业应如实逐项填写，不得有空项。如遇没有的项目请填写“无”。四、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。五、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。六、本表所需附件材料请按编制说明中所要求的内容，列示目录依顺序用A4型纸单独装订成册。七、本表下载后用A4型纸打印，企业在申请时，需要交付验件材料中所涉及的所有证件、凭证和票据原件。8一、企业法定代表人声明本人×××（法定代表人）×××××××××××××××（身份证号码）郑重声明，本企业填报的《湖北省建筑施工企业安全生产许可证申请表》及附件材料的全部内容是真实的，无任何隐瞒和欺骗行为。本企业此次申请建筑施工企业安全生产许可证，如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为，本企业和本人愿意接受建设行政主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。企业法人代表：(签名)×××（企业公章）××××年××月××日9二、企业基本情况企业名称按工商营业执照内容填写全称注册地址（邮编）按工商营业执照注册地址、注册地邮政编码填写经济类型按工商营业执照“经济类型”内容填写成立时间××××年××月××日联系电话按本企业经营常驻地行政办公室电话及联系人电话填写传真电话按本企业经营常驻地的传真号码填写电子邮箱按本企业在互联网上注册的常用电子邮箱全称填写营业执照注册号按工商营业执照注册号填写资质类别及等级（已办理资质企业填写）主项资质××××包×级按企业资质证书主项类别及等级填写增项资质1、××××包×级2、××××包×级按企业资质证书增项类别及等级填写资质证书编号按企业资质证书中的证书编号填写企业法定代表人×××职务董事长或总经理职称×××企业主要负责人×××职务总经理或副经理职称×××企业分管安全副经理×××职务副经理职称×××企业安全管理机构负责人×××职务副经理或部长职称×××企业生产安全事故统计情况新成立企业和从填表日期起近三年没有发生事故的企业在此栏填写“无”年共发生事故起；死亡人；重伤人一般事故（起）较大及以上事故（起）年共发生事故起；死亡人；重伤人一般事故（起）较大及以上事故（起）年共发生事故起；死亡人；重伤人一般事故（起）较大及以上事故（起）注：企业法定代表人按工商营业执照中人员填写；企业主要负责人指企业组织结构中生产经营负全面责任，有生产经营决策权的人员；企业分管安全副经理是指企业组织结构中分管安全生产负责人；安全管理机构负责人是指企业设置的负责安全生产管理工作的独立职能部门的人员，按企业设置安全生产管理机构文件中任命人员填写，职务填写行政岗位职务，职称填写技术职称10三、企业安全生产业绩企业近三年安全生产获奖情况年份奖项工程项目名称企业近三年安全生产受处罚情况年份罚项工程项目名称注：新设立的建筑施工企业不填此表11四、企业法定代表人和主要负责人简历注：法定代表人和经理为同一人，只填写“法定代表人”企业法定代表人简历姓名×××性别×身份证编号××××××××××××××职务董事长或总经理职称×××最高学历×××何时/何校/何专业毕业××××年××月××日毕业于××××学校××××专业固定电话×××-×××××移动电话××××××××工作简历由何年、何月至何年、何月在何单位、从事何工作、任何职××××年××月××日至××××年××月××日×××公司从事×××工作，任××职务××××年××月××日至××××年××月××日×××公司从事×××工作，任××职务安全生产考核合格发证单位按安全生产考核合格证书上发证单位填写证书编号鄂建安A[××××]×××××××按证书上的编号填写证书有效期××××年××月××日按证书上截止有效期填写企业经理简历姓名×××性别×身份证编号××××××××××××××职务总经理职称×××最高学历×××何时/何校/何专业毕业××××年××月××日毕业于××××学校××××专业固定电话×××-×××××移动电话××××××××工作简历由何年、何月至何年、何月在何单位、从事何工作、任何职××××年××月××日至××××年××月××日×××公司从事×××工作，任××职务××××年××月××日至××××年××月××日×××公司从事×××工作，任××职务安全生产考核合格发证单位按安全生产考核合格证书上发证单位填写证书编号鄂建安A[××××]×××××××按证书上的编号填写证书有效期××××年××月××日按证书上截止有效期填写12五、企业分管安全副经理和安全生产管理机构负责人简历注：企业安全管理机构负责人是指取得《建筑施工企业专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书》和《建设行业企业关键岗位培训合格证书（安全员）》，担任由企业设置的负责安全生产管理工作的独立职能部门的负责人。企业安全管理机构负责人应与企业设置安全生产管理机构文件中任命人员填写一致，应持C类专职安全生产考核合格证书。企业分管安全副经理简历姓名×××性别×身份证编号×××××××××××职务副经理职称×××最高学历×××何时/何校/何专业毕业××××年××月××日毕业于××××学校××××专业从事安全管理资历××年固定电话×××移动电话×××工作简历由何年、何月至何年、何月在何单位、从事何工作、任何职××××年××月××日至××××年××月××日×××公司从事×××工作，任××职务××××年××月××日至××××年××月××日×××公司从事×××工作，任××职务安全生产考核合格发证单位按安全生产考核合格证书上发证单位填写证书编号鄂建安A[××××]×××××××按证书上的编号填写证书编号鄂建安A[××××]×××××××按证书上的编号填写企业安全管理机构负责人简历姓名×××性别×身份证编号××××××××××××职务副经理或部长职称正高或高工、工程师最高学历大学本科或专科何时/何校/何专业毕业××××年××月××日毕业于××××学校××××专业从事安全管理资历××年固定电话×××-×××××移动电话××××××××工作简历由何年、何月至何年、何月在何单位、从事何工作、任何职×××至×××××××××至××××××安全生产考核合格发证单位×××证书编号鄂建安C[××××]×××××××按证书上的编号填写证书有效期××××年××月××日按证书上截止有效期填写13六、企业安全生产管理机构人员名单序号姓名性别学历技术职称专业安全生产考核合格情况发证单位证书编号证书有效期01×××××××××××××按安全生产考核合格证书上发证单位填写鄂建安C[××××]×××××××××××年××月××日按证书上截止有效期填写注:1、企业安全生产管理机构人员是指取得建筑施工企业专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书和建设行业企业关键岗位培训合格证书（安全员），并由企业设置的负责安全生产管理工作的独立职能部门的人员。2、企业主要负责人、项目负责人、专职安全生产管理人员及特种作业人员之间不能重复持证，各类持证人员数量应满足要求。14七、施工现场专职安全生产管理人员名单序号姓名性别学历技术职称专业安全生产考核合格情况发证单位证书编号证书有效期01×××××××××××××按安全生产考核合格证书上发证单位填写鄂建安C[××××]×××××××××××年××月××日按证书上截止有效期填写注：1、施工现场专职安全生产管理人员是指取得建筑施工企业专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书和建设行业企业关键岗位培训合格证书（安全员）的项目专职安全生产管理人员，不含企业安全管理机构专职人员2、企业主要负责人、项目负责人、专职安全生产管理人员及特种作业人员之间不能重复持证15八、项目负责人名单序号姓名级别项目经理证书或建造师证书编号安全生产考核合格情况发证单位证书编号证书有效期01×××一级或二级、三级××××××××按项目经理或建造师证书上证书编号填写按安全生产考核合格证书上发证单位填写鄂建安B[××××]×××××××××××年××月××日按证书上截止有效期填写注：1、项目负责人是指取得建筑施工企业项目负责人安全生产考核合格证书和一、二建造师或项目经理资质证书的人员名单。2、企业主要负责人、项目负责人、专职安全生产管理人员及特种作业人员之间不能重复持证。16九、特种作业人员名单序号姓名性别学历工种特种作业操作资格证书发证单位证书编号证书有效期01××××××××××按特种作业操作资格证书上发证单位填写××××××××按特种作业操作资格证书上证号填写××××年××月××日按证书上截止有效期填写注：1、特种作业指在房屋建筑和市政工程施工活动中，从事可能对本人、他人及周围设备设施的安全造成重大危害作业的人员，经有关部门考核合格，取得施工特种作业人员操作资格证书，例如：架子工、电工、电焊工等。请按类别填写。2、企业主要负责人、项目负责人、专职安全生产管理人员及特种作业人员之间不能重复持证。17十、安全生产许可证审批情况市州建设行政主管部门意见负责人签字：（公章）年月日安全生产许可证颁发管理机关审批意见负责人签字：（公章）年月日安全生产许可证正本、副本载明的内容单位名称单位地址经济类型主要负责人发证日期证书编号证书有效期年月日至年月日许可范围建筑施工18施工企业安全生产评价报告（样表）19编号：建筑施工企业安全生产评价报告施工企业：评价机构：（公章）评价日期：2